腹腔镜辅助胃癌根治术对患者免疫指标及微转移的影响

戴东华，沈美华

江苏省南通市海门区人民医院急诊外科，江苏南通 226100

胃癌患病率占恶性肿瘤的第二位，占消化系统疾病的第一位，早期彻底切除原发病灶、清除淋巴结是提高患者生存质量的重要途径[1-2]。常规开腹胃癌根治术是治疗胃癌的常用技术，具有切除范围准确、操作便捷、疗效可靠等优点[3-4]。但手术切口大，对组织造成的创伤较大，术中出血量多，并会增加术后并发症发生风险，影响患者术后早期康复。腹腔镜手术创伤程度相对较小、术后疼痛轻微，能弥补开腹手术的不足，逐渐被应用于胃癌治疗[5-6]。微转移是非血液系统恶性肿瘤进展中播散在血液系统、淋巴系统和骨髓等各器官组织中的微小隐匿癌灶，其存在是腹膜种植转移形成的先决体条件，与胃癌术后复发密切相关[7-8]。该研究选择2015年2月—2020年12月就诊于该院的104例胃癌患者为研究对象，分析腹腔镜辅助胃癌根治术治疗胃癌患者效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经医学伦理委员会审核批准。选择就诊于该院的104例胃癌患者为研究对象，按随机数表法分为腹腔镜组（52例）和常规组（52例）。腹腔镜组：女20例，男32例；年龄41~79岁，平均年龄（57.65±2.14）岁；组织学类型：鳞癌30例，腺癌22例；TNM分期：ⅠB期2例，Ⅱ期10例，ⅢA期18例，ⅢB期22例。对照组：女18例，男34例；年龄40~77岁，平均年龄（57.24±2.10）岁；组织学类型：鳞癌33例，腺癌19例；TNM分期：ⅠB期3例，Ⅱ期8例，ⅢA期16例，ⅢB期25例。两组性别、年龄、组织学类型相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①年龄18~80岁；②患者心肺功能良好；③临床资料完整者；④经CT等影像学检查确诊为胃癌；⑤首次接受胃癌根治术治疗且手术耐受性良好；⑥家属签署知情同意书；⑦TNM分期为ⅠB~ⅢB期。

（2）排除标准：①联合脏器切除术者；②既往接受过免疫或放化疗治疗者；③合并其他恶性肿瘤者；④存在腹腔镜手术禁忌证者，如凝血功能障碍、腹壁疝、门静脉高压症、横隔膜疝等；⑤既往有上腹部手术史者；⑥因穿孔、出血等行急诊手术者；⑦存在自身免疫性疾病者；⑧肝肾功能严重受损者。

1.3 方法

腹腔镜组行腹腔镜辅助下根治术治疗：气管插管全麻后取平卧位，双腿呈“大”字分开，持镜者位于患者双腿之间，术者位于患者左侧，助手位于右侧，术中可按需交换位置。脐下缘1~2 cm处刺入气腹针，创建气腹压，维持气腹压为12 mmHg左右，并置入腹腔，观察盆壁、肝脏、腹肠系膜等有无转移灶。于左侧腋前线肋缘下穿刺，置入12 mm套管针，将其作为主操作孔，在脐左侧5 cm偏上处穿刺，置入5 mm套管针，作为辅操作孔，分别于右锁骨中线平脐偏上处、右侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺，置入5 mm套管针，作为观察孔。对横结肠系膜前叶、胰腺被膜、大网膜自横结肠中部右侧向脾曲游离，胃脾韧带充分显露后，离断胃短血管，同法处理胃左动静脉。彻底清扫第7、8、9组淋巴结，紧贴脾门用超声刀对贲门左侧组织清扫，随后清扫第2、10组淋巴结，紧贴肝脏下方，将小网膜清扫至贲门右侧组织，对第1组淋巴结清扫。切断前后食管被膜，食管裸化约6 cm。在上腹正中做一切口，长度为5~7 cm，保护切口。将胃拖出腹腔，用荷包钳在贲门上3 cm处切断食管，置入抵钉座，在预切平面将肿瘤切除，2经残胃前壁戳孔置入5 mm圆型吻合器，经胃后壁穿出，行食管-胃吻合，关闭切口。常规组在气管插管全麻下行开腹胃癌根治术治疗：取位同腹腔镜组，做一长约20 cm切口于腹部正中剑突处，逐层进腹，并置入切口保护圈，术野充分显露后，仔细观察肿瘤位置、大小等，将肿瘤病灶切除，对相关淋巴结清扫，清扫顺序同A组。食管-胃吻合，无出血点后放置引流管，关闭切口。

1.4 观察指标

①比较两组手术指标。如手术时间、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结数、术后肠功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间等。②免疫指标。分别采集两组患者术前、术后5 d时5 mL空腹肘静脉血，置于4℃离心机内离心操作5 min，转速为1 500 r/min，离心半径为13.5 cm，获取上清液。使用流式细胞仪测定CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+比值。③微转移指标。气腹建立后收集腹腔冲洗液，即避开病灶，将37℃的250 mL 0.9%氯化钠注射液注入腹腔，浸泡3 min后抽取100 mL腹腔冲洗液，关腹前用上述方式收集腹腔冲洗液，离心取上清液，测定多巴胺脱羧酶（DDC）、癌胚抗原（CEA），用双抗体夹心ELISA法测定。④对比两组术后并发症（吻合口漏、吻合口出血、粘连性肠梗阻、切口感染等）发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

腹腔镜组切口长度短于常规组，术中出血量少于常规组，手术时间长于常规组，术后肠功能恢复时间、住院时间和首次下床活动时间较常规组短，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组清扫淋巴结数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

组别术中出血量（mL）切口长度（cm）手术时间（min）清扫淋巴结数（枚）术后肠功能恢复时间（d）术后首次下床活动时间（d）术后住院时间（d）常规组（n=52）腹腔镜组（n=52）t值P值447.21±98.65 271.65±87.69 9.592＜0.001 18.21±2.34 9.87±1.45 21.847＜0.001 184.21±26.54 260.21±36.57 12.129＜0.001 22.32±4.15 23.14±3.64 1.071 0.287 4.78±1.12 3.65±0.97 5.500＜0.001 4.32±1.21 2.56±0.64 9.272＜0.001 15.24±3.05 10.12±2.26 9.726＜0.001

2.2 两组患者免疫指标比较

两组术前免疫指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，腹腔镜组术后CD4+/CD8+、CD4+较常规组高，CD8+较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者免疫指标比较（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

表2 两组患者免疫指标比较（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别CD4+（%）术前 术后CD8+（%）术前 术后CD4+/CD8+术前 术后常规组（n=52）腹腔镜组（n=52）t值P值12.54±0.42 12.61±0.37 0.902 0.369(10.54±1.72)*(11.65±1.24)*3.775＜0.001 3.22±1.01 3.25±0.97 0.155 0.878(4.89±0.57)*(3.39±0.68)*12.191＜0.001 3.89±0.62 3.88±0.57 0.086 0.932(2.16±0.18)*(3.44±0.21)*33.372＜0.001

2.3 两组患者微转移指标比较

两组术前微转移指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后，腹腔镜组CEA、DDC水平较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者微转移指标比较[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

表3 两组患者微转移指标比较[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别CEA术前 术后DDC术前 术后常规组（n=52）腹腔镜组（n=52）t值P值221.32±22.68 221.56±22.37 0.054 0.957(2 869.84±267.45)*(1 521.72±224.67)*27.832＜0.001 7.45±1.86 7.49±1.82 0.111 0.912(175.64±14.28)*(122.87±11.65)*20.648＜0.001

2.4 两组患者并发症比较

腹腔镜组并发症较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

胃癌多发于中老年男性，其发病与吸烟、遗传、幽门螺旋杆菌感染、饮酒、等因素密切相关，多发于中老年男性，可诱发腹痛、黑便、食欲减退等不良症状，病情严重时可造成患者死亡[9-11]。开腹胃癌根治术能直接观察胃组织病变与病灶大小情况，可在直视下切除病灶、清扫淋巴结，是治疗胃癌的常用术式[12-13]。但该手术对机体造成的损伤较大，存在失血量多、术后疼痛重、并发症多等不足，延长患者术后恢复进程，影响手术治疗效果[14]。随着腹腔镜手术技巧的提高，其探索和应用范围不断扩大，在胃癌患者中也取得了满意效果。

该研究中，腹腔镜组手术时间为（260.21±36.57）min，长于常规组，提示腹腔镜手术用时较长。因胃部血管结构复杂、消化道重建困难、淋巴结清扫区域广等因素影响，腹腔镜手术操作难度相对较大，手术时间相对长于开腹手术[15-16]。该研究中，两组清扫淋巴结数相当，腹腔镜组切口长度为（9.87±1.45）cm、术中出血量为（271.65±87.69）mL，低于常规组，术后肠功能恢复时间为（3.65±0.97）d、住院时间为（10.12±2.26）d、首次下床活动时间为（2.56±0.64）d，短于常规组；腹腔镜组术后CD4+/CD8+、CD4+高于常规组，并发症发生率、CD8+低于常规组(P＜0.05)，提示腹腔镜手术可减小手术创伤，对免疫功能影响小，减少并发症发生，术后恢复快。腹腔镜具有视觉放大效应，为术者提供清晰的视野，便于辨认解剖结构，更加精细的实施血管离断、淋巴结清扫等操作，并能及时止血，可减少不必要的副损伤、出血，促进术后胃肠功能早期恢复，减少术后并发症，利于患者术后早期康复[17-19]。

胃癌术后转移涉及肿瘤细胞迁移、新生血管形成、肿瘤细胞的黏附改变、细胞外基质降解增加、细胞增殖改变等多方面[20]。胃癌患者术后多存在淋巴结微转移，腹腔内残存的微小病灶或游离的癌细胞可种植于腹膜上，可加速癌细胞扩散，使患者病情迅速恶化，是导致患者术后复发和腹膜种植的主要因素，影响预后[21-22]。CEA是检测游离癌细胞和胃癌复发的重要标志物，其水平高低可反映胃癌微转移情况。DDC与血管生成和细胞增殖、凋亡关系密切，预测胃癌腹膜转移具有较高的敏感性和特异性。王晓明等[23]分别对胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌根治术（观察组）和常规开腹胃癌根治术（对照组）治疗，结果显示，两组手术结束时腹腔冲洗液中DDC、CEA均低高于手术开始 时，且 观 察 组DDC为 （115.2±42.1）ng/L、CEA为（1 418.9±572.2）ng/L，低于对照组，提示腹腔镜辅助胃癌根治术能够降低术后微转移风险。该研究中，腹腔镜组术后DDC为（122.87±11.65）ng/mL、CEA为（1 521.72±224.67）ng/mL，低于常规组，与上述研究结果相似。这可能与腹腔镜手术可依靠气腹获取视野，且无需长期牵拉肿瘤组织以暴露术野，切除肿瘤前对肿瘤几乎“零挤压”，对肿瘤组织的刺激相对较小，同时术中使用超声刀、电凝钩等凝血设备，可更好的凝结血管和淋巴管的断端，尽可能减少肿瘤细胞从血管或淋巴管脱落有关。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃癌具有创伤小、并发症少、免疫功能影响小、恢复快、术后微转移发生风险小等优点且治疗效果与开腹手术相当，具有推广价值。