泪小管塞栓结合人工泪液、普拉洛芬滴眼液治疗中度及以上干眼患者主客观症状评分的影响

宋丽娜，蔡永强，吕伟

中国人民解放军第八十集团军医院眼科，山东潍坊 261021

干眼症即指由于泪液蒸发过度、自身免疫疾病、年龄增长、体内激素改变、激光手术刺激、病毒感染等多种因素影响形成的主要以眼部不适为主要症状的泪液及眼球疾病[1]。随着网络技术的广泛运用及工作方式的改变，人们用眼负担明显增加，干眼症发生率也随之显著增高[2]。因泪液反应异常，干眼症患者会出现泪膜不稳定、眼表组织病变等问题，随着病情的发展，可演变为角膜混浊甚至失明[3]。人工泪液是干眼症常用局部治疗药物，可有效缓解患者临床症状，但停药后，易出现病情复发，难以达到治愈效果[4]。普拉洛芬滴眼液是一种新型非甾体抗炎药物，具有良好抗过敏及抗炎作用，可促进患者泪液内炎症因子排出，减轻角膜损伤[5-6]。泪小管塞栓术是治疗干眼症常用方式之一，通过对局部泪液排出通道的封闭，提高眼表面自然泪液孙润滑作用，从而减轻干眼症状[7]。为验证于中度及以上干眼症治疗中泪小管塞栓联合人工泪液和普拉洛芬滴眼液的运用价值，现对该院2019年9月—2020年9月收治的106例中度及以上干眼症患者展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的106例中度及以上干眼症患者为研究对象，依照电脑产生随机分组法分成对照组、观察两组，各53例。对照组女29例（58眼），男24例（48眼）；年龄25～60岁，平均（39.47±3.62）岁；病程5～24个月，平均（16.31±2.39）个月。观察组女28例（56眼），男25例（50眼）；年龄26～60岁，平均（39.49±3.64）岁；病程5～24月，平均（16.34±2.41）月。两组以上数据比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①满足干眼症临床诊断标准[8]，且为中度及以上干眼；②年龄18～74岁；精神正常，能良好配合研究；③患者和家属了解且知情研究内容，自愿加入研究。排除标准：①泪点结构显著异常、睑外翻、泪囊炎、泪道阻塞、睑缘炎等其他眼部疾病者；②研究前1周使用其他治疗方案者；③合并全身感染、急性心脑血管疾病、器质性病变等与该研究无关研究疾病者；④对研究药物过敏者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥认知障碍或精神疾病者。

1.2 方法

对照组施以人工泪液与普拉洛芬滴眼液治疗：人工泪液（国药准字H20046681）1滴/次，4次/d；普拉洛芬滴眼液（注册证号H20130682）1滴/次，3次/d。

观察组予以泪小管塞栓配以人工泪液和普拉洛芬滴眼液治疗：首先行泪小管塞栓治疗：冲洗患者泪道，确保泪道通常，并在术前给予抗生素滴眼液及碘伏消毒。应用盐酸奥布卡因滴眼液（国药准字J20160094）进行表面麻醉，提醒患者朝颞侧注射，以无菌棉签轻压其眼睑，充分显露泪小点；利用显微镜手术镊夹取泪小管塞栓（500型R）一端，而后把另一端置入泪点，运用棉签对眼睑皮肤进行横向牵拉，促使泪小管水平部与垂直部成为直线。以镊子对栓子进行轻推，促使其抵达泪小管水平位置至端头消失。瞬目正常条件下，3/4左右的泪液会经过下泪小管流出，故而在开展泪点栓塞时，应选取把下泪小点栓塞。两组疗效评估时间均为治疗后3个月。

1.3 观察指标

观察两组术后主观症状评分、客观指标、疗效、泪液炎症因子水平。①主观症状评分[9]：询问患者是否存在眼痛、干涩、异物感、畏光与流泪，按照4级评分法实施自我评分，其中0分为无，1分为轻微，2分为中度，3分为重度。②客观指标：泪膜破裂时间（BUT）：嘱咐患者摆正头部，双眼平视前方，常规瞬目待中位点与瞳孔对准后，提醒患者瞬目两次，而后嘱咐其维持睁眼动作一直到系统记录出泪膜第1次破裂时间和位点。闭眼1 min后，再次进行测量，共测量3次，计算并留取平均值。角膜荧光素染色（FL）：把角膜划分成4个象限，每象限分值范围均为0～3分，0分为无染色，1分为≤30个点状着色，2分为＞30个点状着色但部分染色融合欠佳；3分发生角膜点状着色融合、溃疡与丝状物等。泪液分泌试验（Sit）：选用泪液滤纸，于首段约5 mm部位反折，之后放于患者下眼睑中外段1/3交界眼睑结膜处，嘱其闭眼5 min左右，而后取出滤纸，观察并记录浸润长度。眼红指数：以眼表综合分析仪，摄取外眼像，通过R-scan软件分析，用黑白色区观测血管及剩余结膜区百分比。③收集两组治疗前后泪液标本，以酶联免疫吸附法，检测泪液内白介素-18（IL-18）及白介素-1β（IL-1β）水平。④疗效判定标准：经治疗3个月后，主观症状消退，Sit增加超过2 mm，BUT延长高于2 s为显效；症状减轻，Sit增加1 mm，BUT延长1 mm为好转；主观症状、Sit、BUT较为治疗前未发生较大改变或有恶化趋势。治疗总有效率=显效占比率+好转占比率。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主观症状评分对比

两组患者治疗后眼痛、干涩、异物感、畏光、流泪等症状评分均低于治疗前。两组治疗前眼痛、干涩、异物感、畏光、流泪症状评分比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后以上评分比，观察组均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者主观症状评分对比[（±s）,分]Table 1 Comparison of subjective symptom scores between the two groups of patients[（±s）,points]

表1 两组患者主观症状评分对比[（±s）,分]Table 1 Comparison of subjective symptom scores between the two groups of patients[（±s）,points]

注：与治疗前对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值眼痛治疗前 治疗后干涩治疗前 治疗后1.98±0.45 2.03±0.49 0.547 0.585（0.96±0.28）*（0.84±0.15）*#2.750 0.007 2.38±0.43 2.41±0.47 0.343 0.732（1.12±0.25）*（0.97±0.23）*#3.215 0.002异物感治疗前 治疗后畏光治疗前 治疗后流泪治疗前 治疗后2.42±0.56 2.45±0.59 0.268 0.789（1.27±0.36）*（1.05±0.32）*#3.325 0.001 2.37±0.24 2.39±0.26 0.411 0.682（1.24±0.37）*（1.02±0.36）*#3.103 0.002 2.36±0.28 2.37±0.24 0.197 0.844（1.19±0.23）*（1.06±0.21）*#3.039 0.003

2.2 两组患者客观指标对比

两组治疗后BUT长于治疗前，FL评分、眼红指数低于治疗前，Sit高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组BUT、FL、Sit、眼红指数比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组上述指标比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者客观指标对比（±s）Table 2 Comparison of objective indicators between the two groups(±s)

表2 两组患者客观指标对比（±s）Table 2 Comparison of objective indicators between the two groups(±s)

注：与治疗前对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05

组别BUT（s）治疗前 治疗后FL（分）治疗前 治疗后Sit（mm/5 min）治疗前 治疗后对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值3.15±0.53 3.12±0.49 0.303 0.763（8.25±1.73）*（9.52±2.19）*#3.313 0.001 8.03±2.16 8.01±2.14 0.048 0.962（6.18±1.39）*（5.37±1.24）*#3.166 0.002 3.18±1.02 3.15±1.03 0.151 0.881（5.75±1.34）*（6.58±1.49）*#3.015 0.003眼红指数治疗前 治疗后2.04±0.58 2.01±0.54 0.276 0.783（1.38±0.37）*（1.19±0.28）*#2.981 0.004

2.3 两组患者泪液炎性因子水平对比

两组治疗后IL-18、IL-1β水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组以上指标水平比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组上述指标水平比，观察组均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者泪液炎性因子水平对比[（±s）,ng/L]Table 3 Comparison of the levels of tear inflammatory factors between the two groups of patients[（±s）,ng/L]

表3 两组患者泪液炎性因子水平对比[（±s）,ng/L]Table 3 Comparison of the levels of tear inflammatory factors between the two groups of patients[（±s）,ng/L]

注：与治疗前对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05

组别IL-18治疗前 治疗后IL-1β治疗前 治疗后对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值154.89±22.35 154.93±22.37 0.009 0.993（44.52±14.57）*（37.31±10.25）*#2.946 0.004 172.16±45.87 172.23±45.93 0.008 0.994（39.75±8.23）*（34.82±8.96）*#2.950 0.004

2.4 两组患者疗效对比

较之对照组，观察组治疗总有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者疗效对比[n(%)]Table 4 Comparison of the curative effect between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

干眼症是在多种因素作用下造成泪液反应异常，形成眼表组织病变及泪膜欠稳定的眼球疾病[10]。长时间泪液蒸发过多或分泌量较少及排除系统障碍，体内泪液体积降低并渗透压不断增高，泪液生理环境随之出现改变，促分裂原活化蛋白激酶长期在此种环境中，受到具有高渗透性的泪膜刺激，生成对干眼症患者结膜上皮细胞及泪液具有刺激性核转录因子与其他激酶，此类分泌物促使炎性趋化因子与致炎因子的生成，从而导致患者出现烧灼、干热、畏光等眼球与泪液疾病[11-12]。

目前，临床尚无治疗干眼症的有效措施，多从抗炎、消除诱因及泪液成分替代疗法等方面着手实施治疗[13]。人工泪液是临床常用的泪液成分替代疗法之一，其主要由羟丙甲纤维素2910及右旋糖酐70等组成，具有保湿、润滑作用，并能缓解干涩、烧热及刺痛等眼部不适。但经实践发现，基于干眼症患者而言，人工泪液疗程较长，且一些产品内存在防腐剂，长时间应用可对角膜上皮细胞产生影响，这导致其在临床上应用存在一定限制。普拉洛芬属于非甾体抗炎类药物，通过阻止缓激肽生成、白细胞聚集，来避免血小板聚集，减轻局部炎症，缓解疼痛及瘙痒，促进眼部微循环改善[14-15]。除此之外，该药还可抑制组胺、肿瘤坏死因子、蛋白激酶等物质生成及释放，发挥良好抗炎作用，在实验性过敏性结膜炎及急性结膜水肿治疗中均可获取理想效用。但单独运用该药治疗干眼症，所达到效果有限，难以获取理想效用。

泪道塞栓术最终是在1935年被临床提出，其作用功能在于增加泪液停留时间方面；1975年，该种技术通过泪点栓的运用，促使BUT时间得到延长，泪膜稳定性也有所增加[16]。一些患者长期使用人工泪液后，导致泪膜自身构成出现改变，从而造成干眼症症状加重。故而，此种疗法不建议长期应用。降低泪液排除不论是在蒸发过强型干眼还是泪液分泌缺乏治疗中均为一种有效疗法。因此，从理论上而言，泪点塞栓不失为治疗干眼症的一种有效方法。由于上下泪小管所排出泪液量具有一定差异，通常3/4左右泪液均是由下泪小管排出，故而在开展泪点栓塞时应选取下泪小管实施堵塞。泪道塞栓术同构局部封闭泪液排出管道，来优化眼表面自然泪液的润滑作用，此种疗法可长期改善肝炎症状[17]。对大多数人而言，该种疗法不仅可减少或避免人工泪液的使用，还可显著增加自然泪液于眼表面停留时间，十分适用于中重度干眼治疗中。泪小管塞栓设计较为简单，泪小点塞栓置入较为简单，取出也较为方便，不易滑入泪道或丢失，也不受温度干扰，且疗效较短，可有效减轻患者痛苦，提升其治疗依从性。为促进患者临床症状有效缓解，便于泪液成分内炎症因子有效排出，该研究在实施泪道塞栓术后，给予患者人工泪液及普拉洛芬滴眼液进行共同治疗。结果显示：观察组治疗后眼痛、干涩、异物感、畏光、流泪症状评分与对照组比，显著较低（P＜0.05）。首先通过泪道塞栓术，可有效保存患者本身生成的自然泪液，促使其于眼球表面停留时间增加，提高眼球润滑程度，从而减轻其临床症状及体征；与此同时，人工泪液可刺激角膜上皮细胞移行及增殖，加快角膜上皮生长速度，从而缓解角膜上皮损伤，且该药物还可增加眼球湿润程度，减轻眼部干涩、不适等症状。而普拉洛芬滴眼液则可抑制十二四烯酸衍生物生成，阻止环氧化酶被激活，进而阻止前列腺生成，减轻眼部刺痛、瘙痒等症状，且其还可减轻角膜损伤，增加泪膜稳定性。以上3种疗法联合作用下，则可从多种途径，增加临床作用效果，促使患者临床症状较快消失。该研究结果还显示：治疗后，观察组BUT长于对照组，FL评分、眼红指数低于对照组，Sit大于对照组（P＜0.05）。泪小管塞栓联合人工泪液与普拉洛芬滴眼液疗法，可显著增加自然泪液及人工泪液于眼部停留时间，从而延长BUT时间。同时，上述联合疗法还可减轻患者眼膜损伤，降低相关炎症因子水平，促使其角膜早期恢复正常。干眼症患者流泪及结膜红肿主要与高盛透析泪膜及炎症因子刺激有关，而以上疗法则可改善泪液生理环境，减少炎症介质，从而减轻患者流泪及眼红等症状。

该研究中，观察组治疗后IL-18（37.31±10.25）ng/L、IL-1β（34.82±8.96）ng/L水平和对照组比（44.52±14.57）、（39.75±8.23）ng/L，显著较低（P＜0.05），提示泪小管塞栓协同人工泪液、普拉洛芬滴眼液可促进患者眼部炎症反应的改善。观察组治疗有效率为98.11%，对照组为83.02%，两组相比观察组显著较高（P＜0.05），表明上疗法治疗干眼症的效果较为理想。在刘芳[18]的研究中，将人工泪液、普拉洛芬滴眼液联合用于泪小管栓塞治疗的干眼症患者中，研究组采用联合用，对照组给予人工泪液。结果显示，治疗后研究组的临床总有效率为50（96.15%），对照组为44（84.61%），研究组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。该研究与刘芳的研究结果相比，具有高度一致性，说明该次研究结果具有较高可信度。

分析患者症状明显改善的原因：干眼症发病机制较为复杂，与炎性反应、细胞凋亡、激素、免疫等存在密切关系，而泪液组织炎性反应被临床认为在该病发生过程中起着关键作用。IL-18属于泪腺炎症反应的主要炎症因子之一，可由多组织细胞生成，可引导Th1细胞合成细胞因子，协助T细胞增殖。IL-1β由自然杀伤细胞、B细胞、树突细胞、单核细胞、嗜中粒细胞、上皮细胞分泌，具有触发2型磷脂酶A与环加氧酶2生成及表达，并能促进新生血管生成，参与肿瘤转移。虽然该研究已经初步得出在中度及以上干眼治疗中泪小管塞栓配以人工泪液、普拉洛芬滴眼液疗法的运用具有较高价值。但在进行泪小管塞栓前，应详细询问患者疾病史，明确其是否符合泪小管赛栓适应证；在实施手术治疗时，应确保操作熟练，合理控制泪小管塞栓置入力度；于泪小管塞置入后，不宜对泪道实施直接冲洗，以避免将泪小管塞冲洗掉。

综上所述，在干眼患者中泪小管塞栓配以人工泪液和普拉洛芬滴眼液的运用，可促进患者客观评分及主观指标的改善，减轻泪液炎症反应，优化临床治疗效果，具有较好实践价值。