乡村振兴背景下村卫生室建设和发展路径初探——以资兴市为例

吴晓清

（中共资兴市委党校，湖南 郴州 423400）

当前，在我国乡村振兴战略全面实施之际，村卫生室如何为农村卫生健康服务定好位显得十分重要。笔者近日深入基层对全市部分村卫生室的建设及村医管理情况进行了专题调研，通过查看现场、听取汇报、个别交流等方式，全面了解资兴市村卫生室的建设状况及存在的问题，并针对问题提出了一系列建议。

一、解放以来我国乡村医疗卫生建设发展历程及角色定位

（一）建国初至改革开放前期

新中国成立以后,乡村医疗卫生事业并没有因为朝代更替失去其既有的发展脉络。农村缺医少药、基层医疗卫生服务体系不健全的局面并没有被扭转。

（二）改革开放到上世纪九十年代初

改革开放以后,全国农村的广大地区普遍实行家庭联产承包责任制。由于没有建立与之配套的筹资机制,以集体经济为支撑的合作医疗制度接连瓦解,农村卫生室的经营性质发生改变,三级预防保健网网底破裂。在经济方式的改变下,集体经济走向没落。经济方式的改变致使大队卫生室纷纷解散。此时,赤脚医生这个队伍解散,有的继续行医,有的改行。村卫生室实际上成为了自负盈亏的经济主体。

（三）上世纪九十年代初到二十一世纪初期

1991 年1 月,卫生部等部门转发《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》提出,必须把加强农村卫生事业建设,改善农村卫生状况,解决八亿多农民的基本医疗保健问题,保护农民健康,作为整个卫生工作的重点,努力办好。2009 年4 月6 日,中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,《意见》明确指出:“大力发展农村卫生事业,健全三级医疗服务网。村卫生室承担公共卫生服务以及疾病诊治等工作。政府积极推进农村医疗卫生基础设施建设,采取多种形式支持村卫生室建设,使一村一所卫生室,大力改善农村的医疗条件,提高服务质量。”

二、当前我市村卫生室的建设情况

（一）完善村卫生室建设

通过调研我们了解到，当前资兴农村卫生室的建设和管理基本情况如下：一是建设标准化村卫生室。当前，在全面实施乡村振兴战略大背景下，处于医疗卫生体系“神经末梢”的村卫生室面临硬件设施薄弱、人才短缺等问题。十四五”时期增强村卫生室基本医疗功能、提升中医诊疗和康复治疗服务功能等，夯实农村医疗卫生服务。二是加强村卫生室医疗设备配备。2019 年市财政预算55.5 万元对全市37 家村卫生室“空白村”配备基本医疗设备。2020 年财政预算105.5 万元对全市未配备基本医疗设备的村卫生室全部配齐了设备及电脑和打印机。

（二）加强对村医的培训

鉴于我市乡村医生年龄普遍偏大，医药知识结构老化的状况。资兴市乡村医生年龄在40岁以下20人，40～50岁83人，51-60岁74人（非建制村4人），61-64 岁41 人。我市从2015-2019 年我市共选送57 名乡村医生到省内相关大专院校进行本土化人才培养，定向培养所需资金，由我市财政按学费总额的60%比例予以补助，即每人每年补助6000 元，市财政补助培训学费1.8万/人。目前已有3 名村医毕业并注册执业；有7 人顺利毕业，获得了合格证书；今年2018 级30 个学员于6 月20 日正式进入实习阶段；2019 级17 个学员正在岳阳职业技术学院就读。

（三）强化财政经费保障

1.基本人员经费保障

为符合参保条件的乡村医生，缴纳1000 元/年/室的新型农村养老保险金；对服务人口低于500 人的偏远贫困地区的村卫生室，由财政补助300元/月/室岗位津贴；对本土化人才培养按6000 元/人/年予以补贴。

2.专项服务经费保障

（1）基本药物补助，2012 年我市根据省财政厅、医改办、卫生厅《关于下达村卫生室实施基本药物制度补助资金的通知》[湘财社指[2011]151号]的精神，对实施基本药物制度的村卫生室，参照2012 年职业化村干部副职工资标准给予定额补助6360 元/年/室，以及1000 元/年/室的信息网络服务费。（2）基本公共卫生服务和家庭医生签约服务经费，以政府购买的方式与村卫生室签订承担“基本公共卫生服务项目协议”，根据承担的工作量、服务人口数、履约质量以及群众满意度等综合指标进行补助。

三、存在的问题分析

（一）硬件设施有待加强

在本次所调查的村生室中,大多数村卫生室在经初期都是占用自家一间房子从事医疗工作。这一间房子发挥药房、诊断室和治疗室的作用。这种在家里既生活又看病的方式使全家参与到日常的医疗工作中去,关键时刻帮助收费、取药、注射等,这样有效地缓解了村卫生室看病高峰期人手不够的问题,而且免去了雇人的费用。在需要的时候家人参与卫生室的经营,平时卫生室的经营主要还是靠是村医。家里人承担家务,村医则专职经营卫生室,互不影响。

（二）村医待遇认同不高

一直以来,由于政府长期忽视农村卫生事业,导致政府对村卫生室的投入较少。政府对于基层卫生医疗机构的投入只给乡镇卫生院,最基层的村卫生室根本争取不到政府的资金,有时候甚至会被行政乱收费所困。而村医的待遇更是苦不堪言，加之资兴市人口本就很少，留守的老人和儿童成为了农村的主要群体，村医的收入可以说是少之又少，加上亲戚朋友偶尔赊账或者拖欠医药费，村医的待遇达到了历史低点。

（三）风险防范不力

村医是一个高风险的职业。随着基本公共卫生服务均等化在农村地区渐次开展，村医这支老龄化队伍已越来越难堪重任。目前我市在岗的村医生中，一部分人缺少执业资质、缺乏专业知识，在执业行为中由于处置经验不足，难免存在医疗纠纷、医疗事故等风险。再者村医收入普遍偏低，抵御风险和赔偿能力不足，一旦发生医疗赔偿就有很可能倾家荡产；其次是部分村医由于学历水平低和专业基础知识相对比较薄弱，即使部分村医通过培训也难以胜任医保定点管理、电子健康档案管理等现行工作规范考核要求，更不适应快速发展的卫生事业需要。

（四）村医队伍不稳

据统计，目前我市村医51-60 岁74 人，61-64 岁41 人，整支队伍年龄结构老化。同时，由于村医养老保险尚未得到妥善解决，许多老村医苦等国家养老政策不愿“退休”，而年轻医学大中专毕业生因村医身份尴尬、发展有限、收入微薄、退养无着落等问题又不愿进入村医行列，因此，我市农村普遍存在“老村医不愿退岗，大学生不想进村”的情况。村医队伍的梯队建设滞后，断层现象日趋突出，不利于农村卫生事业可持续发展。

（五）服务能力不足

一方面是村医工作任务繁重。他们既承担着14 类46 小项基本公共卫生服务、家庭医生签约、健康扶贫等工作，还要承担多发病、一般常见病初级诊治工作。另一方面是业务水平难提升。全市218 名乡村医生中仅有执医22人、执助76 人，只占44.9%。由于知识水平和年龄限制，年长的“赤脚医生”医学知识老化，年轻的村医临床经验不足，部分村医不能严格遵守诊疗相关规范，乱输液、滥用抗生素、开“大处方”等现象屡禁不止。再就是村医的服务能力与信息化要求有差距，上面安排下来的公共卫生服务工作有时存在“接不住”的现象

四、加快我市村卫生室建设和发展的对策建议

（一）激励政策要“活”

巩固发展三级医疗预防保健网,完善农村卫生服务体系。一是拓宽晋升空间。人社部门在卫生系统事业单位招聘时，建议将一定比例的名额用于定向招录村卫生室中执业的优秀执业（或执助）医师。二是拓宽准入渠道。制定优惠政策，多措并举选聘村医。建议每年面向社会公开招考一定数量品学兼优、中专以上全日制医学院校毕业生补充村医队伍。三是加大培训力度。市卫健局要把村医培训纳入每年的卫生系统培训计划或争取纳入全市的“一户一产业”工程培训计划，加快村医队伍定期技能培训，全面提升乡村卫生服务能力。提高乡村医生服务能力的最优选择应该是加强对乡村医生的连续在岗培训。

（二）防范机制要“全”

一是健全村医养老保障体系。对于在职在岗村医，积极宣传动员他们以个体工商户身份参加社会养老保险，建议由政府补贴一部分，以保证养老保险金及时足额上缴，解决村医的后顾之忧。二是探索医疗风险分担机制。按照“以支定收、收支平衡、保障适度”的原则，以各级各类公立医疗机构（含村卫生室）为独立单位，分别按一定比例缴纳筹集“风险互助金”，逐步强化医疗机构及医务人员抗御医疗风险能力。三是确保政策性补助到位。建议市财政部门每年预算时安排一定专项资金，用于医疗质量管理、医疗风险防范、质量控制培训、风险互助金管理和解决医疗纠纷费用支出，并对村卫生室风险互助金缴纳金额给予适当补助。

（三）村医待遇要提高

随着经济社会的发展，动态调整乡村医生各渠道补助标准，逐步提高乡村医生的待遇水平，解决乡村医生后顾之忧，稳定乡村医生队伍。根据中共湖南省办公厅、湖南省人民政府办公厅关于印发《规范乡镇（街道）职责权限实施方案》等五个方案的通知（湘办[2019]85 号）文件精神，提高服务保障水平，设立行政村卫生室运行经费，每年每个行政村卫生室补助6000元，所需经费由省和市县市财政按1:1 比例承担。

（四）镇村“一体化”管理模式要强化

积极推行乡（镇）、村医疗一体化管理，由乡镇卫生院对村卫生室的人员、技术、业务等实行“一体化”管理。一是在医技人才管理上，可在乡镇中心卫生院开展“村医直管”“村医乡派”试点工作，把乡村医生作为乡镇卫生院的派出人员，采取不占编制的办法，择优聘用取得执业助理医师以上资格的村医，纳入乡镇卫生院人员统一管理，享受镇卫生院临聘人员待遇。二是在医疗技术提升上，积极探索“村医上挂”、卫生院医生轮流到村医岗位锻炼，促进技术提升。三是在工作业务上，乡镇卫生院要加强指导管理，适时开展业务指导培训。重视村卫生室信息化建设，实现镇、村两级医疗资源共享。四是同时各地都要让乡村一体化真正落到实处，真正解决广大村民“看病难、看病贵”的症结，各地政府就要拿出真金白银在人、财、物等方面给予三级医疗卫生保健网的网底更多的投入与倾斜，真正改变村医“身份”。