看国际独创的浦东“绝活”

文/本刊记者 郭潇雅

“激光祛堵、射频解痉”是复旦大学附属浦东医院国际首创脉管炎治疗术式的八字真经。

你抽烟吗？即使你不抽，相信你身边的亲朋好友总有人抽。近日，国家卫生健康委和世卫组织驻华代表处共同发布《中国吸烟危害健康报告2020》，报告显示，我国吸烟人数超过3亿，是全球烟民最多的国家，约占全球吸烟者的1/3。

无论是香烟还是含有尼古丁的电子烟，都有患上血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans,TAO）的风险，尤其是亚洲45岁左右的男性吸烟患者，TAO发病占外周动脉疾病发病率约为16%～66%，远高于欧洲的0.5%～5.6%。据不完全统计，自改革开放以来，尤其是新世纪起始，我国的TAO发病率呈上升趋势，年发病率在每8/10万人，较20世纪70年代的每5/10万人有所上升。同时，其特点及诱因出现变化，从单纯的烟草诱导发展为软毒品诱导（大麻等），发病年龄更低、病程更长。不变的是保肢率依旧低下，自杀率依旧高升。

复旦大学附属浦东医院（以下简称“浦东医院”）血管介入外科是国内最大的以颈动脉外科诊疗为特色的血管外科中心之一。近年来，在该院院长、上海领军人才、上海市血管外科主委余波教授的带领下，学科获得“十三五”科技支撑项目、国家自然科学基金等项目多项，尤其是应用常规动脉腔内球囊扩张及血栓抽吸开通，施行的“血管腔内射频消融术”治疗TAO，更是科室“拿手绝活”。经文献查新，这一术式为国际首创。近日，为期4年的单中心临床试验随访结果一经公开，即得到业内专家高度关注。

4000余人次浦东医院血管介入外科每年的门诊量有4000 余人次，每年完成大中型血管外科手术1000 多例。

按图索骥 对症创新

TAO又称为伯格氏病（Buerger’s disease），是一种以四肢中小动静脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。余波告诉记者，随着疾病的发展，患者会出现脚趾和足部其他部位的静息痛和溃疡，也伴随着严重肢体缺血（CLI）。令人尴尬的是，由于TAO治疗起来十分麻烦，许多三级大医院对这一疾病束手无策，大量患者在民间土方与偏方中“辗转反侧”，往往耗尽金钱与精力，最终也没能保住脚，弄得“钱脚两空”。

余波坦言，2000年，医院收治了第1个TAO患者，专家团队尝试了各种传统治疗方法，包括搭桥、静脉动脉化、腹网膜移植等，均未达到理想的治疗状态。在TAO的治疗中，主要有三个难点：首先是去除堵塞炎性血管内容物较困难，因炎性内容物为胶冻样的物质，常规手段较难清除；其次是精准去除神经信号导致的痉挛，既要达到解除神经对血管的影响，又不能带来对其他脏器的影响，所要求的精准定位及消融力度极高；再次是目前缺乏外科物理手段或特效药，来解决扩张末梢微小循环的有效血容积问题。

针对以上难点，2013年，浦东医院血管介入外科汤敬东教授受肾动脉射频消融治疗高血压的启发，尝试用腔内消融治疗已去除炎性内容物脉管炎血管，取得了良好的疗效。在随后的30个TAO病例中，均采用腔内射频的方法进行治疗，逐步摸索出了一套腔内射频治疗TAO的手术流程及实施规范。2017年，团队又探索出用准分子激光去除炎性内容物，进一步完善了该术式。

汤敬东说道：“对于‘血管交感神经张力过高’这个造成血管痉挛的根本原因，团队成员‘按图索骥’，在原有腰交感神经节切除术的基础上，创造性提出‘血管交感神经消融术配合血管再通术’,最终成就了治疗脉管炎的‘独门秘笈’。”

浦东医院血管介入外科团队为脉管炎患者实施“血管腔内射频消融术”。

汤敬东介绍，手术中，要先采用微创的方法，把一根管子放到闭塞的血管内，通过打显影机来精确定位，并测量闭塞段的位置和长度，再将激光导管对堵塞血管的炎性内容物实施精准打击消融，随着激光“嘟嘟嘟”的脉冲声音，堵塞血管的炎性内容物灰飞烟灭，血管重新畅通。

这并不意味着手术就此结束。血管通畅了，但血管受到神经影响，呈糖葫芦串状改变，如果不进一步处理，炎性内容物又会在狭窄处重新聚集堵塞血管。因此，医疗团队要再利用射频导管，在血管内对串状痉挛环进行放电消融，毁损交感支，使血管痉挛解除，管壁光滑通达。让原来缺血的脚趾迅速被新鲜的血液灌满，患者立刻觉得疼痛消失，脚暖洋洋的。到这一步，手术才算彻底成功了。

疗效显著 积极推广

浦东医院治疗脉管炎，如今成了上海市浦东新区的特色专病病种。1年前，家住陕西的曹先生慕名而来，他患有TAO已有5年之久，曾在当地多家医院治疗，但并无任何效果，反而病情因被长时间的错误治疗更加严重，5个脚趾头已经有3个腐烂，无法正常行走，每晚痛不欲生。

浦东医院血管介入外科团队考虑到患者病情较重，在经过一系列慎重的术前讨论后，于入院第5天由汤敬东主刀，行左下肢动脉切开取栓+腔内射频消融交感神经术，在术中去除大量条索状炎性血栓性内容物，患者的左下肢即刻恢复了血管的通畅，然后经过射频，血管的痉挛状态也被解除。手术顺利结束后，患者左下肢皮温较术前明显转暖。3个月、12个月、24个月、36个月的CTA随访检查显示，左下肢动脉依旧通畅，患者腿疼、间跛的症状未再出现。

汤敬东对记者说，TAO治疗的传统介入手段难以维持其痉挛环的开放，因此虽可暂时救急，但作为常规治疗手段总显得不够理想。加做射频消融术后，痉挛环可即时开放，且相当时期内不复发，对维持手术效果具有明显意义。

近3年，浦东医院开展类似脉管炎手术百余例，备受患者好评，相关研究成果还于2017年在《美国血管外科年鉴》刊发。目前，该术式已在北京西苑医院、上海市第一人民医院、山西白求恩医院、西安交通大学第一附属医院、空军军医大学唐都医院、武汉市中心医院、新疆医科大学第一附属医院、江西赣州人民医院等国内十几家医院推广实施，造福了更多患者。

余波表示，近年来浦东医院血管介入外科攻克了一个又一个临床难题，引进一项又一项新技术，始终走在专业领域的最前沿。除了TAO治疗的“血管腔内射频消融术”外，科室还开展颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架成形术、下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植及腔内微创治疗、主动脉疾病的开放手术及微创腔内隔绝术、高位复杂内瘘的建立、血透通路外科修复与腔内治疗等手术。20年来，科室连续主办《国家级医学继续教育项目：颈动脉硬化狭窄外科治疗学习班》，在国内培养了大批专业人才。

下一步，科室将重点开展三方面工作：一是以“余波血管团队”和“血管超人”为抓手，联合超声影像、内分泌科、神经血管内外科组成血管团队，从诊断到治疗再到康复、随访，形成血管诊疗闭环，在院内形成影响力，作出学科建设表率；二是以“腔内颈动脉”为抓手、学科建设为辅佐，使专业立足浦东，辐射上海，影响全国；三是以“血管病筛查”为抓手，下联11家社区卫生服务中心，派医生驻队，做到血管疾病单线联系、快速解决，实现利益成果共享。