高质量手术室炼成记

文/本刊记者 吴佳男

基于可持续发展目标，谋求患者福祉，搭建更为高效的手术室平台，要有勇气，更要有智慧。

2020年7月，西安某医院一位神经外科医生在手术室中因手术时间太长，过度疲劳，喝了一瓶葡萄糖注射液。视频传到网络上，引发社会热议。争议在两方面，少部分网友认为这瓶“能量水”可能会由患者买单，患者手术相关费用同步存疑；多数网友则对这位医生表达了同情，认为不必大惊小怪，但对医院手术安排得太多进行了密集吐槽。

“当晚共接到3台急诊，两个脑出血需要手术。两台手术共耗时8小时，其间滴水未进。成功完成后已到凌晨4点，口渴难耐，我让护士开了这瓶水，之后‘干’了。”新闻中的这位医生在第二天作出了回应，他表示，其喝掉的葡萄糖会在科室成本中扣除，绝不会算在患者头上。“救死扶伤是医生的责任，不会多拿患者一分一毫。”

“感同身受，但这就是现实，期待未来有所改善。”9月5日上午10点，辽宁省某大型三甲医院心胸外科的一位主任医师在电话中告诉本刊记者，其在前一晚做了一台大手术，于凌晨1点多完成。和以往一样，术前他“滋润”了身体的上半部分，“排空”了身体的下半部分，只为在手术中尽量减少不必要的麻烦，确保手术的圆满。他口中的“现实”，指代的是加到身上的手术只多不减；他期待的，是自己的时间能被安排得更合理、更科学。

众之期待，正在一步步走进现实。

近年间，基于精细管理考量，让排班变得“更明白”，使手术室流程更合理，已不再只是广大外科医生们的心愿，也正成为部分理念前瞻的医院管理者和团队的新筹谋；高质量发展要求之下，内涵深化，效益深挖，强化多学科多部门联动与协同，智慧先行，作为医院重要公共管理平台之一的手术室，正在为医院的“精益”管理再添强力引擎。

作为医院重要公共管理平台之一的手术室，正在为医院的“精益”管理再添强力引擎。

未来图景 正在实现

8月19日上午，时值第四届中国医师节，北京同仁医院（以下简称“同仁医院”）亦庄院区二期一体化手术平台正式启用。当天，该院院长张罗和多位专家为患有慢性鼻窦炎伴鼻息肉、孔源性视网膜脱等疾患的8位患者成功实施了手术。

首台手术中，通过手术室数字管理系统，张罗无须翻看纸质病历即可获得患者影像和病历资料，随着内镜进入鼻腔，多位置、角度各异的监视器可清晰呈现手术视野；手术室墙壁上的操控面板可灵活操作手术间的无影灯、手术床、腔镜设备及转播示教等功能，集成麻醉机、监护仪、导航系统、内镜等医疗设备的悬吊系统，也有效助力了手术效率、医疗质量与安全水平的大幅提升。

“一体化手术平台的启用，代表医院的数字化管理迈上新台阶，也将大大助力医院进一步改善医疗服务，实现高质量发展。”同仁医院副院长黄志刚告诉记者，亦庄院区二期是医院南移的重点工程之一，智慧化运维是显著特征。其中，为推进科室管理的智能化、医疗质量的可控化和资源管理的可溯化，全院统一的手术室管理方案已经创建并在不断完善过程中。

今年5月，中山大学附属第五医院（以下简称“中大五院”）新建的外科大楼正式投入运营，大楼地上25层，地下1层，共建有19个外科标准病区、42间手术室、38个ICU病床及配套的消毒供应中心和输血中心；地下1层，手术中心、护理单元、ICU和医技用房分布全面合理，配备了一流的医疗设施。

“紧跟国家医改方向要求，服务粤港澳大湾区健康布局，推动广东省高水平医院建设，争创国家区域医学中心。”中大五院副院长田琳表示，医院在“十三五”期间便已制定了明确的蓝图，以外科大楼建设为契机，重点规划打造智慧化手术平台，大力提升医院急危重症患者救治能力，不断推进医院学科精进，新外科大楼的规划重点之一就是手术室。

与同仁医院的系统相似，中大五院新外科大楼中的手术室智慧管理平台系统和相关辅助系统运行时，42间智慧化手术室和院内多个信息系统（HIS、EMR、PACS等）形成了数据的对接和交互，实现了与医院集成平台的互联互通。

“通过控制中心信息墙掌握手术室实时进程和各项信息，提升手术室业务流转效率，优化运营管理成本，保障手术的质量安全。”自2012年至今，达实久信高级副总裁汤旭锋脑海中，一直有着这样一番图景：一台手术，自患者准备从病房转到手术室那一刻开始，相关信息可被识别和跟踪；术前，相关科室人员已接收到准确指令，明确自身之责，准时到位并有条不紊展开准备工作；术中，主刀医生可随时调阅资料，立体病案实时形成；手术室外，大屏幕上，实时更新的信息可使患者家属的情绪得以抚慰；而在此台手术接近完成之时，手术室门外，下一台手术班组已然就位。

在汤旭锋看来，当下，其以上想象中的场景，正在逐渐实现。“当然，和医院其他信息化系统一样，并非批量生产的工业品，这一系统也需要不断优化。”多年与医院沟通下来，他至为欣慰的是，有越来越多医院管理者站在精益运营的角度，逐渐意识到强化手术室这一公共管理平台构建的重要性。

基于成本 改造先行

“过去谈到成本核算，总是面临着各科室间的讨价还价。那么，究竟是自上而下还是自下而上来核算？如何能取得共识？采取怎样的做法能与临床部门取得协同管理的效果，真正做好医院公共资源平台的精细化管理？”

去年12月底，上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）院长孙锟在媒体公开发表了《从手术室开始，算好公共平台成本》主题文章。在他看来，手术室是医院所有公共平台中，投入最大、调度最复杂、涉及人员最多和业务不确定性最高的平台资源。深入改革，优化手术室资源运营效率，不仅可以节省许多隐形的成本支出，还能提高住院患者与手术服务人次。然而过去的运营管理思路，多数集中在成本核算与分摊上，复杂的计算方式往往不易理解，临床科室在缺乏共识的基础上，消极被动地配合，无法真正实现效率提升。

“医改进入深水区，公立医院下行压力越来越大。”解释以上改革和实践时，新华医院总会计师刘雅娟表示，不止于手术室平台，医院包括后勤、行政等多个公共管理平台的改革，正成为基于自身可持续发展，应对“高质量”要求的新着力点。她介绍，近年来，在上海申康医院发展中心整体绩效管理思路引导下，新华医院在规范发展的基础上向运营要效率，重视成本管控和资源的有效利用，相关实践已取得了明显成效。2018年度全国三级公立医院绩效考核中，新华医院在运营效率相关指标上几乎取得满分的佳绩。医院在病种成本管理、全面预算管理，以及人、财、物一体化管理等方面进行的改革和创新，也正吸引业界越来越多的目光。

“新华医院是儿科和成人科均较为齐全的医院。优势是‘全’，公益性强，发展全面。但运营管理最大的问题也正在于此，成本投入太大，所有资源要投两套。”刘雅娟举例，此前，在新华医院，儿科与成人科的床大小不同，要分类定制，补液室也要按成人与儿科分别建两套，等等。无形中，医院整体运行压力加大。她强调，医院包括手术室平台在内的精益化改革，最初动力就来自于这一压力：家大业大，跑冒滴漏的地方过多。为此，让资源实现最优化配置，已是必然之需。

“‘十四五’期间，医院党委确定的主要目标之一是精细化管理再上一个台阶。”南通大学附属医院（以下简称“通大附院”）副院长史加海告诉记者，效益变“成本”倒逼医院过“紧日子”，否则会有入不敷出的风险。他介绍，医院至今建成数字化手术室5间，大手术室扩建了9间，共达31间。包括烧伤科、眼科、门诊等处的手术室，医院手术室总数目前为49间。这一扩建，加之诸多创新举措实施，“十三五”期间“经常开台到午夜两三点”的状况大为缓解。他强调，离医院10公里左右的新院区预计将于2024年投入运营。在那里，预期建有50间手术室，其中数字化手术室将做重点谋划。新院区建成后，目前主院区的20余间“老旧”手术室将在未来转换功能，应用于医养结合和慢病防治。

包括史加海在内，很多被采访的医院管理者表示，除了成本管控细化和手术数量提高，精益化手术平台的创建和持续完善，带动的将是医院多学科的深层联动，三、四级高难手术占比，以及医疗质量与安全水平的提升，甚至有助于区域医疗中心创建和一院多区一体化管理等重要目标的实现。

理念转变 各担其责

“要做很难但又正确的事。”数年前，汤旭锋还一直感觉自己是个沙漠中的独行者：多少次向医院推介精益手术平台管理理念时，对方都认为这是不可能完成的任务，因为要关联的科室和平台太多，关联的人太多，涉及的信息化和设施改造难度太大。数年后的今天，他感觉自己已经见到了曙光。因为很多医院上至管理者，下至手术室护士，理念正在转变。

1 精益化手术室平台建设渐成焦点和重点问题。图为史加海在今年召开的“医院手术室发展现状与规划展望”论坛上发言。

4 40间数字化手术室的建成和投用，将为中大五院的精益化管理增添强力引擎。

2 疑难危重手术的成功实施，提升了患者满意度，核心在“人”（图为南通大学附属医院史加海团队）。

3 旨在更多患者的诊疗福祉，北京同仁医院的手术室平台管理创新是刚需，也是应对未来的重要方向。

5 新华医院的手术室平台精细化管理在当下取得的成果，源于整体设计，基于全成本核算。

今年6月，新华医院召开了“手术室精益管理方案”专题研讨会。结合医院实际，对标北京大学附属第三医院、四川大学华西医院、吉林大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院和浙江台州恩泽医疗中心等医院的精益手术室平台建设成果，与会成员进行了深入探讨。其中，“首台开台率低”“手术排程患者多”“手术节点管控难”等问题和瓶颈的突破，成为讨论的焦点。

“自去年8月至11月，医院集中梳理了管理流程，对手术室的精益化运行进行了有益探索。数据显示，3个月间，手术量同比上升了11.69%，环比上升了27.48%。”刘雅娟表示，自去年下半年开始，新华医院也开始着力做这件“难而正确”的事，并已经初步显效。

新华医院手术室的成本管控改革，基于医院近年来卓有成效的全面预算管理实践。这一管理旨在全员、全流程、全方位推进，核心在于资源的合理配置。刘雅娟介绍，数年前，包括新华医院在内，很多医院都在实行资源请求式预算，即一提到预算，就是科室伸手问医院要资源，作为资源配置的职能部门，基本上靠拍脑袋配置资源。由于资源配置没有与学科发展和业务挂钩，最终在年底必然会出现有的科室资源严重不足，有的科室设备堆在角落“吃灰”的结果。

“手术室平台管理亦同理。”刘雅娟表示，去年下半年，新华医院医务部、绩效办和财务部联合临床专科运营助理等多个团队联动，开始探索手术室平台的成本管控模型搭建。不过她坦言，即便有此前的积累，近1年间的工作推进仍颇为不易。要解决的问题之一，是推进全员理念的高度认同。

“新型成本机制之下，手术室成本已划分到相关科室。”近年间，新华医院创新设立了“临床专科运营助理”这一职务，旨在推进临床学科和行政科室间的高效协同。在肯定运营助理这一角色发挥重要作用的同时，刘雅娟表示，和诸多兄弟医院相似，在新华医院，几乎每栋楼里都有数间手术室。此前，这些手术室，常常被某一两个科室“默认”为“专属”手术室。但改革后，随着医院整体成本管控理念的不断渗透，那些要求“开首台”的“大主任”，也已开始关注所在科室的成本管控，注重个人和团队的“手术室行为”。

“手术室只是一个平台，谁消耗谁分担成本，这是改革的基本原则。”刘雅娟介绍，前期调研过程中，运营助理的另外几项工作，还包括厘清手术耗材归属、手术室人力成本测算等。改革后，以上相关成本被算到科室头上，情况明显有所改观：耗材实行二级库管理，手术科室在二级库领取耗材，术后用不完的退回，各方心中有数；预定几点开台的手术，准点开台率大幅提升。

“考核的是目标，管理的是过程，奖励的是贡献。”刘雅娟还介绍，以季度绩效奖励的形式，对科室全成本管控成效较好的科室，医院今年分别给予从百万到数十万元不等的奖励。截至目前，消化内科、眼科和骨科等科室已先后拿到此项奖金。

多维思考 瓶颈突破

“不断创新是华西医院发展的源动力之一。”四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）日间手术中心主任马洪升告诉记者，自2018年11月，医院组成了由医务部、运营管理部、手术麻醉中心领导的多学科手术管理团队，邀请国内临床医学、护理学、管理学的专家进行指导，展开现场调查，记录手术各环节时间，分析手术真实运行状况和影响因素，目的在于实现手术室的精细化管理水平升级。

首台开台准时率，成为华西医院手术室改革的第一抓手：改革前的开台准时管理矛盾分析过程中，医院基于明确的定义，重新从手术麻醉系统提取数据，梳理分析准时开台率，结合现场调查结果明确矛盾；在矛盾查找过程中，利用鱼骨图分析原因，利用品管圈打分锁定真因，最后基于真因针对性整合对策，发现真因分别为手术进程不可视、术前监督落实不到位、术后考核无数据支撑，以及麻醉术前访视评估不全面等。

图1 手术室使用成本核算模型

图2 手术室精细管理需要多部门合力协同

针对问题，医院的对策之一是整合信息平台，形成智慧化手术麻醉数据。同时，整合了监控记录，形成手术开台数据库，自动化生成准时率报表，提供术前访视评估决策参考；对策之二为构建手术开台管理可视化平台，分别针对患者家属、医护人员、管理人员设计可视化管理面板，以此实现患者家属了解手术进度，也有利于手术间内医护人员自我管理，更便于管理人员即时掌握各手术间进程和人员动态，全程调动手术人员的工作积极性；对策之三，是制定首台择期手术监督考核制度，以数据库、可视化系统为监督考核依据，每月在医院的医政管理平台通报考核结果，推进相关成员的自我整改，强化责任意识。

“管理出效益。”吉林大学第一医院分管副院长于家傲告诉本刊记者，今年3月26日，医院出台了《吉林大学第一医院手术效率提升管理规定》。机制在前，严控过程，近半年间，医院手术室平台的整体效能大幅提升，成本一再降低。

值得一提的是，吉大一院的新型手术绩效分配方案。改革前，依托信息化手段，医院对手术室的使用时间以15分钟为单位进行分析，找到了影响手术效率的关键问题：首台手术开台时间较晚，62%以上的手术在9点15分以后开台，手术间在下午的利用率不足。基于此，新的绩效分配方案中，要求采取转移成本直接扣除法，即如果第一台手术于9点前开始，第一小时不计算成本；晚于9点开始，从9点开始计算成本，成本从奖励中扣除；而在下午手术间空闲时做手术，则免除成本。

数据显示，通过这一办法，自2019年4月份至今，几乎所有手术的开台时间均提前了近半小时。节约出来的时间，日均可多开展近1.5台手术。

2019年，华中科技大学同济医学院附属协和医院出台了新版手术室管理规范，将强化时间节点的管理与考核作为重要目标。规范中，首台手术准点管理办法、连台手术衔接管理办法和择期手术临时取消报备方法等得以刷新。其中，针对临时取消的择期手术，要求外科应在手术前一日或手术日早晨6点30分之前通知手术室护士长，并告知临时停手术原因。在时间节点管理过程中，要求首台手术病区在7点前完成术前准备，7点40分准时将患者接入手术间，麻醉医生于8点10分前完成麻醉插管，8点30分实现首台手术切皮。

“如果延时超过1个小时，将扣除一个‘正台’。”史加海对通大附院此前经常开到半夜的手术场景记忆犹新，也对当下的变化欣喜非常。他介绍，自去年开始，基于手术室紧张和效率提升需求，医院重点攻关准点开台率，要求全麻醉手术于八点半之前完成切皮，将手术效率和医疗组的绩效考核挂钩。他解释，因手术延迟扣除的那个“正台”，即减少该手术科室当月的一次首台手术。

旨在将患者麻醉时间提前，以及使术后复苏不影响下一台手术的无缝连接，通大附院去年的另一举措是扩大或新建各手术平台的麻醉准备间和恢复室。“此外，医院还强化了二级库管理。”史加海补充说明，此前多年间，供应商提供的骨科手术耗材为组合式套装，优点是材料、配件齐全，但缺点则是手术中不一定全部使用，未用的部分下次使用前需要再次消毒。而改革后，医院要求耗材零部件单独包装，喷有条码，全程可追溯，此举为医院节省了大量消毒成本的同时，还最大程度规避了设备反复消毒可能引起的患者感染风险。

1.5台2019年4月份至今，吉大一院几乎所有手术的开台时间均提前了近半个小时。节约出来的时间，日均可多开展近1.5台手术。

质效双升 科室协同

“质效双升，致力于手术室平台的多项管理创新，皆在于满足更多患者的诊疗福祉。”黄志刚表示，众所周知，现今已有130余年历史的同仁医院以眼科学、耳鼻喉科学等驰名全国。近年间，在“大专科、强综合”发展战略下，医院更多学科发展也正迎头赶上。但受限于当下位于北京市中心的东、西院区环境，针对患者多，各手术室归属、管理模式、手术预约及排台流程各不相同，部分手术室由所属科室自行管理，人流物流管理混乱、患者就医感受差、手术预约和排台随意性较大等问题，医院下定决心，进行顶层设计，以破解相关瓶颈。

“科室自管手术室纳入手麻科统一管理、手术室平台进行同质化精细管理、手术室信息平台建设纳入统一管理。”黄志刚介绍，为更好服务来自全国各地的患者，医院手术室平台的精细化运营势在必行。旨在管理智能化、医疗质量可控化、资源管理可溯化，医院根据各手术室归属及使用情况，逐步推进各手术单元的同质化管理，建立了多项手术室平台管理新机制：在医务处管理下，手麻科统一协调管理，规范管理手术病种和医生准入；通过开发手术日志平台，实时监测手术室使用效率，动态调整手术室排台安排，最大化提高手术室使用效率。此外，多措并举，为扩大手术服务能力，缩短患者手术等待时间和提高患者满意度，医院还力求保证同一科室在多院区、同一院区多科室和同一物理空间多科室的同质化管理。

黄志刚强调，伴随ERAS和日间手术相结合的复合管理模式的运用，医院手术室平台建设和医院整体的医疗质量、效率正实现同步提升。

“手术室平台整体效能的提升，需要多个行政科室和临床科室进一步，更为深入地配合。”刘雅娟表示，经过近一年的调研和分析，首台开台准时管理成为新华医院手术室管理优化的重点共识：通过运营监测标准化、信息化和自动化，且能够经由多系统交叉验证后“取准数”，对手术室运营效率指标监测结果深入分析“重考核”，现今，医院首台手术准时率在双系统采集数据计算后得以提高，最大程度减少了人为干预；使用PDA+手麻双系统优化数据口径后，首台准时率数据表现明显改善。

在刘雅娟看来，基于未来考量，平台的流程合规和数据互通还有待优化。

刘雅娟强调，基于未来考量，平台的流程合规和数据互通还有待优化，手术室多系统间部分不互通的“孤岛数据”，也在一定程度上影响手术室运营分析结论的准确性，凡此种种问题，仍有待改善。她建议，接下来的管理过程中，一是要基于双系统数据，做实关键时间节点的验证。二是在数据合理的前提下，进一步提升合规管理。例如，对于首台开台不准时累计三次的医生，取消预约首台的权限两个星期，以此实现限制预约，而不是通过护士长排程。三是建立手术室使用成本核算模型，强化一次分配，计入手术一次分配考核，各手术开展基础成本核算。

“后续，还需要信息、质控、资产、物业等多部门的合力推动，最终实现手术室平台业务流程的高效。”刘雅娟表示，围绕这一预期，医院当下正在完善科研数据中心、临床数据中心、经济运行数据中心等多个中心。打通多个平台后，患者从入院到出院，整体就医感受会增强，医院多科室协作将更为高效。

智慧谋划 成就未来

“手术室大屏可以控制手术间内的环境温度、环境灯光以及无影灯灯光；可以控制患者谈话间呼叫、沟通及各手术间之间的呼叫联系；同时可以在控制手术间画面、腔镜画面、麻醉机生命体征监控画面的同时间轴视频录制。目前，在于全过程可追溯，全要素可质控，满足多方效率与诉求。”

田琳介绍，自今年5月运行至今，尽管全面数据未出，但中大五院新外科大楼的手术室平台运行态势喜人。在她看来，基于高质量发展需求，新型手术平台和系统运行过程中，全链程的智慧化是当下所需，未来必备。

“让合适的人接收到合适的信息。”这是多年致力于理想化医院手术室平台建设，和多家医院打交道至今，汤旭锋最为朴素的智慧化手术室理念。在他看来，从最初，最大程度挤压外科手术医生的时间，到逐渐意识到手麻系统创新，利用智慧化手术室平台管理系统“多做手术”，再到以手术室为基站，实现医院多学科、多科室的协同管理，再造信息化流程，很多医院管理者现今已拥有了俯视手术室平台管理的视角。

汤旭锋眼中的未来型手术室管理平台，首先要具备多级功能的系统，其可称之为“参谋部”“作战沙盘”，制定全面化标准，创建数据平台和指挥平台，以此实现手术排班、设备管控、物资管理、手麻和护理，甚至护工保障等多线程的顺畅，最终打造完成一个闭环。

换句话说，未来，手术中央指挥系统，将在整体调度、智能排班排台、数据追溯、作业协同、术中进程监控、运营效率分析和手术行为优化等方面不断精进，在相关数据实时向医院绩效和运营部门提交并产生反馈后，医院的精细化管理进程才能大幅跃进。

从十万级“进化”至百级的洁净手术室，到数字一体化手术室，再到复合手术室甚至达芬奇手术室，近年来，基于提升手术室业务流转效率，优化运营管理成本，保障手术质量安全，国内多家走在前面的医院实现了手术室的软硬件升级。致力于这一升级的背后，是医院管理团队发展战略由简到繁，再由繁到简，全局化思维的重要体现。

“安全第一，效率优先，智慧赋能。”在汤旭锋看来，智慧手术室是智慧医院的重要支撑，而智慧医院的打造，有赖于医院各个重要业务中心的智慧化，也包括智慧ICU、智慧门诊和智慧病房等，唯此方为智慧医院。

“ICU将是医院公共管理平台改革的下一步。”刘雅娟表示。

“受去年疫情的影响，手术室平台的精益管理正逢其时。”史加海和田琳表达了同一共识。

“高质量发展目标下，日间手术大有可为。”马洪升在采访的最后如此预期。