健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系存在的问题及对策

周望明

（邵阳学院附属第一医院退休办，湖南 邵阳 422000）

虽然健康扶贫工作已经取得了一定效果，但我国部分农村人口摆脱贫困依然是一项值得攻坚与灌注的问题。2019 年我国卫生健康委员会召开了减贫与发展高层论坛会，会议指出导致农村人口贫困的主要原因便是疾病，因病致贫的比例已经超过40%。因此为彻底解决我国农村贫困问题，必须解决贫困患者医疗保障体系中存在的问题，才能达到健康扶贫工作目标，帮助农村人民摆脱疾病、摆脱贫困。

一、健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系中存在问题

（一）部分政策门槛较高

从目前情况来看，我国的健康扶贫保障制度政策范围与功能存在一定差异，会针对不同的保障群体。部分区域在工作中，没有对大病保险、基础医保、用药目录、费用结算等工作进行有效衔接，使农村贫困患者面临很高的受益门槛。例如通过对某市的卫生与计划生育统计年鉴数据进行调查发现，该市基层医疗卫生机构人均住院费用为2023.12 元，但健康扶贫医疗基金起付费用则是1000 元，扶贫救济困医疗基金的起付费用为3000 元[1]。虽然该政策可对贫困患者进行分段救助与保险报销，但若未达到起付线则无法享受政策与报销，随着时间的推移，将会使基金不断沉积，无法发挥实际作用。

（二）医疗保障救助力量薄弱

第一，对于基础医保方面来说，近几年来，新农合、大病保险、疾病救助对于起付线、封顶线、报销范围等方面已经开始对贫困人口进行了一定倾斜，但这种调整会大幅提升医保基金面临的压力。我国的新医改进程持续加快，但出现了各种骗保问题，还有部分高价抗癌药被纳入进医保中，使医保基金保障能力被逐渐削弱，如果政府一味地对贫困患者实施政策倾斜可能会造成其他群体的不满。第二，对于医疗保障补充方面，政府会在每年对健康扶贫救助基金进行投入，但政府财政投入十分有限。与此同时，商业保险作为最后一道报销程序，之前的程序包含基础医保、大病保险、医疗救助与扶贫基金，也可以将商业保险看作为医疗保障体系的黏合剂。但对于贫困患者医疗费用方面，医疗保险报销比例很低，商业保险基本为政府购买，无法为贫困患者提供多元化的医疗健康保障服务。

（三）缺乏完善医疗保障政策

将我国健康扶贫三年攻坚计划作为基础，虽然我国政府已经投入了大量资金对基层医疗卫生环境进行改善，但由于健康属于一种持续性问题，虽然可以救助贫困患者，但无法根除疾病，导致健康扶贫工作面临严峻的因病致贫、返贫风险。还有部分区域为对农村贫困患者提供医疗费用保障，地方政府会逐年增加资金，但这种做法无法保持稳定的持续状态，无法保障健康扶贫工作的持续性与稳定性。

二、健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系存在问题的解决对策

（一）增强健康扶贫医疗保证政策连接紧密性

健康扶贫已经达到了精细化实施管理阶段，需要更多的资金支持，同时也对扶贫资金利用提出了艰巨挑战。因此在日后的健康扶贫工作中，应增加资金承受范围，合理分配相关部门工作，增强救助效率，达到精准扶贫的救助效果。将各项救助政策进行持续扩充与细化，重点解决医保目录范围、救助对象、病重救助等问题，基于精准倾斜支付政策基础上，使医保扶贫补偿政策更加完善，依据实际发展情况增加医保目录与药品目录，采用分类[2]、分段的方式对住院救助比例、限额合理设置。相关部门应更好地承担起健康扶贫救助任务责任，增强不同部门之间的协调性，做到深入基层、纵向交流，对政策救助核心灵活调整，确保医院执行价与医保限价更加统一，将扶贫资金价值充分发挥。

（二）构建完善、多元的医疗保障救助体系

健康扶贫工作面临着十分艰巨的挑战，如果仅依靠政府力量依然单薄，因此应构建更加多元化的医疗救助体系，将商业保险作用充分发挥，正确引领企业、社会力量共同参与到健康扶贫工作中，形成政府、社会、企业的联动救助体系。第一，补充商业保险。地方政府应增加资金投入帮助贫困患者购买大病商业保险，使医疗保障厚度获得提升。但应依据实际救治进度使商业保险持续获得完善，提升保障水平，使大病商业保险参保赔付方案获得完善与优化，发挥商业保险真正价值。与此同时应合理设计政策，全面围绕贫困人口脱贫目标对保险产品进行设计，使精准扶贫工作结合商业保险共同联合深入。第二，社会救助。明确社会救助的主要方式为慈善医疗救助，应将其充分利用，设置专项扶贫救助基金，如利用网络平台等相关形式加入健康扶贫工作系统中。卫生部门应对贫困人口、贫困患者信息进行全面调查与核实，构建完善的大病通报制度，尤其对于重特大疾病贫困患者，应引导社会力量予以针对性的定点救助。另外，还应积极联合红十字会、慈善基金会、媒体代表等社会组织打造贫困患者公益联盟，树立良好的健康扶贫社会力量品牌形象。

（三）构建完善保障管理制度

要求医院不断提升诊疗行为管理，使医务人员诊疗行为更加规范，采用路径管理办法，使自费药品、诊疗项目患者签字制度更加完善。严格控制医保目录外药品，对于自费项目方面应满足贫困患者自愿选择需求，健康扶贫考核过程中补充书面承诺或相应资料，可不将其加入个人自付10%考核中[3]。

（四）提升信息管理水平与灵活性

制作医疗救助证为贫困人员与贫困患者进行发放，形成建档立卡管理体系，争取做到贫困人员一人一证，从而正确识别贫困患者就医身份。与此同时还应在HIS 系统内加入贫困户身份信息，就诊过程中可自动识别。积极建设相关部门信息共享平台，更好地为贫困户提供健康扶贫政策服务，拓展农村贫困人口受益范围。还应利用网络技术、信息技术加强审核办理灵活性，增强救助效率，缩短救助时间，还可解决医疗机构垫资风险问题。成立健康扶贫动态管理系统与一站式服务平台，在健康扶贫工作中高效应用大数据技术，对贫困人口疾病分布、医疗费用结构形成紧密跟踪，使相关信息获得高效、多元化的管理。

（五）构建长期健康扶贫医疗保障发展模式

为构建长期健康扶贫医疗保障发展模式，应重新定位各项医疗保障的具体作用。地方政府应作为健康扶贫责任主体，增强政策实施实效性，使各项保障政策逐渐转换为长期保障模式。在医疗保障体系中，核心基础部分为新农合、大病保险与民政救助，应将其基础性保障作用持续发挥。在医疗保险救助体系中，应持续提升商业保险报销比例，使商业保险赔付方案更加完善、优化，对于社会力量，应加强其在重病大病等相关大额医疗案例中的帮扶与支持作用，从而确保健康扶贫长效保障机制与模式更加完善、多元化。

结语：健康扶贫工作的开展，为解决我国农村地区的健康贫困问题提供了重要基础与巨大帮助。因此应着力解决农村贫困患者医疗保障体系中存在的问题，做到精准施策、定点救助、靶向治疗，才能使健康扶贫工作更加顺利地继续开展，为我国农村贫困患者的健康提供保障与帮助。