乡镇卫生院医务人员糖尿病专科培训的体会

潘荣珠，袁桂芳，彭菊香，阮丽娟，章巧珍，王艳，金逸，周进，陈亮，汪敏，李显伟，丁琇磊，徐莹

（1.安徽省泾县医院a.护理部；b.内分泌科，安徽 宣城 242500；2.同济大学上海十院 护理部，上海 200072）

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。 据专家研究， 预计到2040 年全球20～79 岁的糖尿病患者人数将上升到6.42 亿[1]。目前，我国糖尿病人群已达1.14 亿人，居全球第一[2]。 据有关研究报道，医务人员培训存在相关问题[3]，尤其是基层医务人员糖尿病专科知识掌握不够[4]，基层糖尿病防治人员业务能力相对不足[5]。 这一问题引起国内专家重视，并积极开展不同形式培训和帮扶活动， 其中上海市专家研究的短期专题培训能提升基层医护人员糖尿病防治健康素养水平[6]，北京市医联体模式帮扶家庭医生在分层管理糖尿病患者方面也取得一定效果[7]。泾县卫生健康委员会为帮助乡镇卫生院培养糖尿病专业人才，提升基层医疗专科服务能力，进一步推进国家分级诊疗制度的落实， 积极组织泾县医院组建糖尿病专科培训小组， 对医护和公共卫生管理人员开展多形式系统化培训，取得一定效果，现报道如下。

1 研究对象

1.1 一般资料 选取2018 年7 月—2019 年10 月安徽省泾县11 个乡镇卫生院从事临床工作的43 名医护和公共卫生管理人员，年龄（34.84±9.09）岁；工作年限（10.33±6.37）年。 其中女性25 名，占58%；男性18 名，占42%。 专业：医生21 名，占49%；护士14名，占32%；公共卫生管理人员8 名，占19%。学历：本科6 名，占14%；大专29 名，占67%；中专8 名，占19%。 职称：中级26 名，占60%；初级17 名，占40%。纳入标准：（1）取得医生执业证、护士执业证及公共卫生管理执业证；（2） 直接为乡村患者提供医疗服务；（3）乡镇卫生院临床工作经历≥2 年；（4）语言表达清晰，善于与患者沟通和交流；（5）能正确使用电脑和手机微信；（6）自愿参加研究者。 排除标准：培训期间因外出学习或病假超过3 个月不能全程参与培训者。

1.2 培训设计及应用 组建糖尿病培训小组：内分泌科副主任医师、主治医师各2 名，负责糖尿病基本理论、诊疗知识授课以及义诊和医共体帮扶；中国糖尿病教育者、 副主任护师1 名， 负责策划及组织培训，参与理论授课；安徽省糖尿病专科护士、主管护师4 名，负责理论授课和操作示范、义诊和医共体帮扶。 专职秘书1 名，建立微信平台交流、答疑、互动；同济十院护理科研项目组老师1 名，线上指导。 43名学员按临近卫生院分5 组，8～9 人为1 组，每组以一所卫生院为培训场所，交替轮流完成理论、操作培训、视频教学、义诊及医共体帮扶。 其中理论、操作于月初周四13:00—16:00；义诊和医共体帮扶于当月末周四7:30—10:30。 视频教学内容包括八段锦、胰岛素注射及血糖监测技术。

培训后1 个月后进行考评。 理论考试采用问卷星对培训内容进行线上答卷， 技能考核采用现场面对面操作，考核均以≥70 分为合格。 为测评学员健康教育能力， 结合基层医务人员糖尿病防控能力研究的相关指标制定测评表[8]，从健康教育前评估、教育计划、教育内容及评价四个维度37 个条目进行测评。 调查培训满意度，采用Likert 5 级评分法，学员从培训计划、课程设置、培训方式、培训内容4 个维度进行评价。本次培训拟定实施方案并附课程表，以文件上报县卫健委审核并发布通知。

1.3 培训效果 43 名学员全程完成培训， 理论及技能考核合格率均为93%。 理论及技能考核成绩＞80 分分别为34 名和27 名，70～80 分分别为6 名和13 名，＜70 分各3 名。健康教育掌握率为76%。教育前评估、教育计划、教育内容及评价掌握率分别为：79%，77%，71%，77%。 43 名学员满意度为90 分，培训计划、课程设置、培训方式、培训内容满意度均≥90 分。

2 培训实施

2.1 理论授课 培训内容：糖尿病基本理论、《2017版中国2 型糖尿病诊疗指南》 解读及“五架马车教育”，五架马车教育内容包括饮食指导、运动治疗、药物指导、自我监测和健康教育。培训方式均采用PPT讲授法， 由2 名医生和2 名护士分项授课， 时间为150 min，5 个学时， 期间配合情景教学法与案例分析法[9]、模型及实物等方法。 理论授课1 个月后进行考试，40 名学员70 分及以上，3 名学员低于70 分，失分项主要是诊疗相关指标和用药指导。 培训小组对3 名学员采取一对一专项理论再培训，2 周后再次考试均在70 分以上。

2.1.1 情景教学法 帮助学员掌握低血糖反应预防和处理是培训的重点内容之一，因环节较多，培训小组模拟低血糖反应场景， 安排2 名护士和1 名医生分别模拟患者A、护士B、医生C。 患者A 模拟低血糖症状；护士B 模拟“3 个15”：血糖监测为低血糖后，立即补充15 g 糖，等待15 min 后监测血糖值仍未达标，再次补充15 g 糖；医生C 模拟判断病情，下达医嘱。 通过模拟演示，43 名学员均能识别低血糖反应并掌握标准化处理流程。

2.1.2 案例分析法 医生授课过程中， 就诊疗方面的难点，结合临床工作中典型案例的临床表现、相关指标、诊疗方案及治疗效果与学员共同分享，梳理关键点，让学员从案例中获取知识和经验。

2.1.3 模型及实物 饮食指导则结合食物宝塔模型帮助学员直观了解食物热量，制定饮食计划。由于胰岛素种类较多， 老师将各种胰岛素及相匹配的胰岛素笔进行展示，帮助学员识别。

2.2 技能培训 胰岛素注射和血糖监测技术是糖尿病患者居家护理的基本技能，因此，对乡镇医护和公共卫生管理人员进行规范化的技术指导是保障患者有效执行治疗方案， 减少相关并发症发生的重要措施。 培训时间为90 min，3 个学时。 培训结合模拟注射、 找茬游戏以及角色扮演等方法。 技能培训1个月后考核，40 名学员70 分及以上，3 名学员低于70 分，失分项主要是胰岛素注射技术。培训小组对3名学员进行胰岛素注射专项集中培训， 对操作中的关键环节和注意事项采用“互问互答”形式巩固培训效果，2 周后考核均在70 分以上。

2.2.1 模拟注射 胰岛素注射技术因操作流程较复杂，采用注射卡、注射部位模型模拟注射。 4 名学员不能掌握流程，2 名学员不能正确处理胰岛素针头。为此，小组采用“大家来找茬”游戏。 43 名学员分11组，2 人模拟操作，2 人从中找茬。游戏的环节帮助学员掌握流程，发现意外针刺伤的风险环节，增强了职业防护意识，减少不良事件的发生。

2.2.2 角色扮演 在血糖监测技术示范过程中，43学员轮流扮演患者角色， 感受被监测血糖的过程和疼痛体验。其中38 名学员均表示在今后工作中规范化操作，关心患者，减轻疼痛。 5 名学员希望适当减少血糖监测频次。

2.3 视频教学 视频教学不纳入学时计算，是对理论和技能培训的补充，由专科护士进行演示和解说，操作规范，图像清晰，用于课后学习。 视频的制作为学员进一步巩固培训成果及应用提供了资料。 43 名学员均完成学习，并上传图片至微信群。

2.3.1 八段锦视频 运动课程是一项实践性较强的课程，刘明霞[10]研究社区八段锦能提高2 型糖尿病患者生活质量。培训小组制作了八段锦教学视频，由4 名专科护士同步完成每一个动作， 重点对气息调节、动作要领做出指导，视频时长6 min 56 s。

2.3.2 操作视频 胰岛素注射和血糖监测技术视频由2 名糖尿病专科护士分别根据操作标准进行演示和解说，是操作示范后续学习的补充。

2.4 义诊和医共体帮扶 医院医疗服务部每月组织下乡义诊， 医共体办公室每周安排医护和公共卫生管理人员到乡镇卫生院帮扶。根据以上部门日程，培训小组每月2 次安排人员2 人参加。 培训60 min，2 个学时，具体安排如下。

2.4.1 义诊活动 由糖尿病科医生和专科护士带领学员参加。 义诊前与学员沟通，明确主题，指导做好准备工作并现场参与。 义诊过程中医生负责做好诊疗；护士做好监测和健康教育，指导学员开展个案、小组及集体教育。 本次培训共开展义诊5 次， 每次2 h，病人数达200 余人，开展小组教育5 次，集体教育5 次。 辅导43 名学员制作课件及授课。

2.4.2 医共体帮扶 义诊结束后进行医共体帮扶，医生带领组内学员对住院患者进行教学查房和病例讨论。查房中，授课老师以现身说法的形式指导学员询问病史、查体、查看专科指标等全面评估患者的方法和技巧。以病例讨论的形式共同制定诊疗方案，采取针对性的个案教育，让学员掌握诊疗知识、健康教育方法及沟通技巧。本次培训共开展帮扶活动5 次，每次1 h，教学查房32 人，病例讨论5 次。

2.5 微信平台 微信平台是本次培训活动中重要工具，贯穿于整个培训期。专职秘书建立并管理微信群，发布培训通知，上传课件，反馈学习情况，交流工作中问题，分享糖尿病新知识。 微信平台的使用，提高了学员自主学习能力[11]。 培训结束采用问卷星小程序扫二维码完成43 名学员的理论知识、健康教育能力测评及满意度调查。 培训均完成后，对43 名学员进行健康教育能力测评，39 名学员掌握率在70%以上，4 名低于70%。 主要是沟通和随访技巧掌握不够， 鼓励学员之间以朋辈辅导形式开展健康教育活动和随访活动[12]，积累沟通和随访经验，学员之间互相帮扶，共同进步。

3 结论

本次培训得到县卫生健康委员会的高度重视，并将理论和技能考核结果合格率＞80%为标准，作为卫生院年度考核指标之一，11 个乡镇卫生院均达标。 提升基层医护和公共卫生管理人员糖尿病基本理论、专科技能及健康教育能力，是满足推行基层国家分级诊疗工作的需要，采取理论授课、技能培训、视频教学、 义诊和医共体帮扶等多种形式相结合的系统化培训， 使基层医护和公共卫生管理人员糖尿病慢病防治能力得到提高， 可以更好地为基层糖尿病患者提供专业化服务。本次培训对象较少，在推广培训效果方面不足， 后续研究医共体帮扶人员常态化督导学员在院内开展同质化糖尿病专科培训，将培训内容应用于实践工作， 不断提升基层医护和公共卫生管理人员糖尿病慢病防治整体水平。