接纳与承诺疗法对永久性肠造口患者造口接受度和社会心理适应的影响

汪冰心，张苇，陈晓娟，程瑞

（郑州大学第二附属医院a.普外科；b.消毒供应中心；c.护理部，河南 郑州 450000）

据报道，结直肠癌发病率在2018 年新发病例中排名前三，其死亡率排名第二[1]。 手术是结直肠癌最常见的治疗方法之一，部分患者需行永久性肠造口，以降低肠梗阻风险， 促进远端吻合口愈合及疾病恢复[2]。 肠造口提高了结直肠癌患者的生存率，但同时也改变了其身体形象和躯体功能，可产生疲劳、食欲下降、性生活障碍、运动不便等并发症，部分患者可出现自我厌恶和病耻感等负性情绪， 严重者甚至产生自我接受障碍和社交障碍[3]。 造口接受度是指患者对造口的接纳程度及应对造口消极影响的能力[4]。有研究表明， 永久性肠造口患者对造口的接受度处于中低度水平[5]，提高造口接受度，可直接影响患者造口术后生活的适应情况[6]。 此外，永久性肠造口患者术后存在着较严重的社会心理适应障碍， 严重影响着患者的生活质量[7]。 因此，如何促进患者对肠造口的接受和适应， 帮助其回归正常的家庭和社会生活是长期以来医务人员关注的重点。 接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy, ACT）是基于正念技术的第三代行为治疗方法， 以关系框架理论为理论基础，将接纳和正念相结合，以提升个体的心理灵活性为目标，即能够灵活的、不做无畏抗争的感受当下和接纳自身的内在经验， 帮助其掌握有效的应对方式并采取符合自己价值观的行为[8]。 相关研究将其用于改善肿瘤患者的不良情绪及适应能力[9-11]，取得了较好的效果。 本研究采用接纳与承诺疗法干预结直肠癌行永久性肠造口患者， 以期为改善肠造口患者的造口接受度及社会心理适应提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法， 选取2019 年1月—2020 年5 月郑州大学第二附属医院普外科诊疗的结直肠癌患者作为研究对象。 纳入标准：（1）经组织病理学确诊为结直肠癌， 初次行永久性肠造口术后1 周，预计生存期半年以上； （2）年龄≥18 周岁；（3）具有一定的沟通交流和生活自理能力；（4）患者对疾病知情，并签署知情同意书自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有其他严重躯体疾病或其他恶性肿瘤； （2）存在认知障碍；（3）近期参加过类似干预研究。 剔除标准：干预过程中疾病进展或死亡；因其他原因自愿退出者。 本研究通过郑州大学第二附属医院医学伦理会批准（2021133）。

样本量计算采用两样本均数比较公式：n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2，检验水准取双侧α=0.05，β=0.10，检验功效1-β=0.90，查表得t0.05/2=1.960，t0.1=1.282，选取6 例符合纳排标准的患者进行预试验， 计算干预完成后2 组患者造口接受度及社会心理适应得分，分别计算样本量，本研究取最大样本量。取社会心理适应得分结果：观察组（43.13±6.34）分、对照组（38.79±6.07）分，计算出样本量为27 例， 考虑到15%的样本失访率，最终确定2 组各34 例，总样本量为68 例。本研究抽样时间段符合标准的受试对象共76 例，其中4 例因自身时间或意愿等原因拒绝参加，本研究共纳入72 例。 按照住院号编号，分为对照组36 例，观察组36 例，2 组肠造口患者的年龄、性别、文化程度、有无造口并发症等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组肠造口患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予造口专科护理及心理护理。 主要包括（1）院内：于肠造口患者术后当天介绍造口相关的特殊护理，例如造口周围皮肤护理、造口常见并发症的观察及处理方法等。 术后1 周培训造口袋的更换及清空方法，并鼓励照顾者协助更换造口袋；给予患者心理护理，例如指导患者进行渐进式肌肉放松训练、正念呼吸、听轻音乐等，帮助其缓解不良情绪；同时加强患者的社会支持，组织病友交流会等，帮助患者树立康复信心。 出院前发放肠造口患者居家康复手册，包括沐浴、外出、工作等情况的造口护理注意事项。 （2）院外：每月电话随访或家庭访视1 次，共随访3 个月。 随访内容主要包括有无造口狭窄、回缩、造口周围皮肤有无发红、疼痛、造口理产品的适应性及造口排便情况等，并给予相应的指导，严重者要求患者入院治疗。

1.2.2 观察组 在对照组的上给予接纳与承诺疗法。 具体方法如下。

1.2.2.1 成立研究小组 包括1 名胃肠外科主治医师、1 名造口治疗师，主要参与干预方案的制定及审查；1 名肿瘤护理专家及1 名资深心理咨询师，主要负责干预方案督导及质量控制；3 名胃肠外科护士（包括研究者本人），为干预方法的主要实施者，系统学习接纳与承诺疗法理论知识及干预具体流程。 研究者本人负责国内外文献检索、筛选和分析，并进行临床调查。小组成员讨论分析，初步拟定肠造口患者接纳与承诺疗法干预方案， 同时制定专家咨询函进行2 轮专家咨询并进行预试验， 根据专家意见及预试验结果进一步完善干预方案。

1.2.2.2 干预方案的实施 肠造口患者入组后，研究者本人向其介绍接纳与承诺疗法具体理念及干预流程，并建立微信群。 患者可以在微信群分享经验，讨论问题，研究者通过微信群提供资源，例如视频、音频、 相关知识介绍等。 干预内容主要包括6 个单元， 每个单元每周干预1～2 次，45～60 min/次， 共6周。在院期间干预形式为面对面一对一干预，干预时间主要集中在16：00 或20：00， 地点在安静不易被打扰的病房学习室。出院后通过视频通话干预，每次干预前1 d 与肠造口患者电话约定干预时间， 共干预3 个月。 具体干预内容见表2。

表2 肠造口患者接纳与承诺疗法干预内容

续表2

1.3 评价指标

1.3.1 造口接受度问卷 （Stoma Acceptance Questionnaire，SAQ） 由Bagnasco 等[12]于2017 年在奥瑞姆自护理论的基础上编制形成， 用于测量肠造口患者造口的接受度。 由胡婷等[4]于2020 汉化，并在肠造口患者应用， 该中文版量表的内容效度为0.988，内部一致性Cronbach α 系数为0.826。 该量表包括评估重要性（4 个条目）、自主与接受（5 个条目）、评估支持度（3 个条目），共3 个维度12 个条目。 均采用Likert 4 级评分法，从不需要～非常需要分别赋值1～4 分。 总分为12～48 分，得分越高说明受试者对自身造口的接受度越高。 本研究中该量表的Cronbach α系数为0.878。

1.3.2 造口患者社会心理适应量表（Ostomy Adjustment Inventory-20, OAI-20） 由Simmons 等[13]于2009 年研制，用于评估肠造口术后患者的社会心理适应水平。 由许勤[14]于2010 年汉化，并应用于肠造口患者中， 量表内部一致性Cronbach α 系数为0.870。该量表包括负性情绪（5 个条目）、正性情绪（6 个条目）及社会生活适应（9 个条目），共3 个维度20 个条目。积极含义条目从“完全不同意～完全同意”分别计“0～4”分，消极含义条目反向计分。 总分为0～80分， 得分越高， 说明受试者的社会心理适应程度越高。本研究中的该量表的Cronbach α 系数为0.813。

1.4 资料收集方法 本研究采用问卷调查法， 由3名胃肠外科护士（研究小组成员）分别于干预前、干预6 周末发放问卷。首先，采用统一的指导语向受试对象解释调查的目的、意义及问卷填写方法，获得知情同意后，发放问卷，由其自行填写。问卷当场发放，当场回收。干预3 个月末，研究者通过电话或家庭访视收集问卷信息。 电话收集由研究者按照问卷内容逐一询问并向患者核实后填写。 其中观察组电话收集24 份，家庭访视11 份。对照组电话收集26 份，家庭访视收集8 份。 本研究3 次调查共发放216 份问卷，回收有效问卷为211 份，有效回收率为97.7%。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0 分析数据。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料经K-S 拟合优度检验，均符合正态分布， 采用均数±标准差描述，2 组间比较采用两独立样本t 检验，多个时间点2 组间比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly 进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10）的，采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组肠造口患者不同时间点造口接受度得分比较 采用重复测量方差分析， 分别对肠造口患者造口接受度的评估重要性、自主与接受、评估支持度及总分进行球形检验（W=0.656、0.293、0.349、0.225，均P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 结果显示，观察组患者造口接受度总分及各维度得分均高于对照组 （F=11.821、36.849、14.716、18.129，均P＜0.001）；不同时间点造口接受度总分及各维度得分比较， 差异均有统计学 意 义 （F=9.930、1234.841、149.568、458.475，均P＜0.001）；组与时间具有交互作用（F=8.396、55.044、814.737、139.105、270.432，均P＜0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间条件下，干预前2 组肠造口患者造口接受度总分及各维度得分比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05），干预6 周末及干预3 个月末，2组肠造口患者造口接受度总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组肠造口患者不同时间点造口接受度得分比较（±S，分）

表3 2 组肠造口患者不同时间点造口接受度得分比较（±S，分）

注：＃表示主效应，*表示交互效应

项目评估重要性观察组对照组合计n 干预前干预6 周末干预3 个月末合计F 35 34 FP 8.59±2.64 8.35±2.35 8.47±2.48 0.388 0.699 9.21±2.21 7.74±2.39 8.39±2.40 2.632 0.011 10.53±2.05 7.88±1.63 9.21±2.27 5.898＜0.001 9.47±2.13 8.05±2.23 8.63±2.38 11.821＃0.001 16.255 0.924 9.930＃8.396*自主与接受观察组对照组合计35 34 FP 9.38±2.35 9.62±2.19 9.50±2.25 0.427 0.670 13.35±2.27 9.79±2.10 11.57±2.81 6.713＜0.001 16.21±1.20 10.35±1.69 13.28±3.47 13.061＜0.001 12.95±2.18 9.98±1.98 11.52±2.73 36.849＃＜0.001 2805.965 19.862 1234.841＃814.737*评估支持度观察组对照组合计35 34 FP 5.44±2.27 5.71±2.08 5.57±2.17 0.501 0.618 7.32±2.29 6.03±2.02 6.68±2.24 2.468 0.016 10.06±0.81 5.82±2.09 7.94±2.65 10.984＜0.001 7.65±1.61 5.85±2.06 6.78±2.35 14.716＃＜0.001 167.891 4.924 149.568＃139.105*总分观察组对照组合计35 34 FP 23.41±5.73 23.68±5.19 23.54±5.43 0.199 0.842 29.62±5.49 24.38±5.03 27.00±5.85 4.099＜0.001 35.50±3.92 25.26±4.56 30.38±6.66 9.926＜0.001 29.51±5.17 24.39±4.89 26.87±5.97 18.129＃＜0.001 732.491 12.151 458.475＃270.432*P＜0.001 0.374＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.024＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 组肠造口患者不同时间点社会心理适应得分比较 采用重复测量方差分析， 分别对2 组肠造口患者社会心理适应总分及负性情绪、正性情绪、社会生活适应维度得分进行球形检验（W=0.171、0.898、0.356、0.494，均P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 结果显示，观察组患者社会心理适应总分及各维度得分均高于对照组（F=5.934、46.663、5.791、14.497，均P＜0.05）；不同时间点社会心理适应总分及各维度得分比较，差异 均 有 统 计 学 意 义 （F=102.200、149.834、54.326、228.114，均P＜0.001）；组与时间具有交互作用（F=47.070、125.828、108.530、189.715，均P＜0.001）。 进一步分析单独效应，在固定时间条件下，干预前2组肠造口患者社会心理适应总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预6 周末及干预3 个月末，2 组肠造口患者社会心理适应总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组肠造口患者不同时间点社会心理适应得分比较（±S，分）

表4 2 组肠造口患者不同时间点社会心理适应得分比较（±S，分）

注：＃表示主效应，*表示交互效应

项目负性情绪观察组对照组合计n 干预前干预6 周末干预3 个月末合计F 35 34 FP 10.26±4.19 10.74±3.74 10.50±3.95 0.488 0.627 14.06±2.24 11.13±3.54 12.54±3.31 4.218＜0.001 14.82±1.60 11.88±3.44 13.35±3.05 4.513＜0.001 13.15±2.66 11.23±3.37 12.34±3.23 5.934＃0.018 75.134 67.145 102.200＃47.070*正性情绪观察组对照组合计35 34 FP 13.71±1.70 13.18±1.73 13.44±1.72 1.273 0.207 17.21±2.37 13.79±1.70 15.50±2.67 6.816＜0.001 17.85±1.93 13.09±1.91 15.47±3.06 10.238＜0.001 16.25±1.97 13.31±1.58 14.73±2.44 46.663＃＜0.001 222.618 9.976 149.834＃125.828*社会生活适应观察组对照组合计35 34 FP 22.44±5.10 22.12±5.60 22.28±5.32 0.249 0.804 25.38±4.88 21.74±4.84 23.56±5.16 3.092 0.003 25.97±4.28 21.44±4.67 23.71±4.98 4.186＜0.001 24.73±4.57 21.79±5.03 23.13±5.05 5.791＃0.019 141.103 5.757 54.326＃108.530*总分观察组对照组合计35 34 FP 46.35±8.22 45.91±8.83 46.13±8.47 0.213 0.832 56.65±6.78 46.50±8.30 51.57±9.09 5.521＜0.001 58.65±5.17 46.41±8.07 52.53±9.12 7.443＜0.001 53.83±6.17 46.23±8.43 50.01±8.74 14.457＃＜0.001 265.825 2.232 228.114＃189.715*P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.005＜0.001＜0.001＜0.001 0.141＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 接纳和承诺疗法能够改善永久性肠造口患者的造口接受度，效果优于常规造口护理 接受疾病是适应疾病的关键部分， 而怎样让造口者接受和适应这种生理结构的改变是目前研究的重要方向[15]。本研究结果显示， 干预前2 组肠造口患者的造口接受度得分分别为（23.41±5.73）分、（23.68±5.19）分，与国内学者胡婷、袁理的研究结果较一致[5,16]，均处于中等偏低水平。干预6 周末及干预3 个月末，观察组患者造口接受度总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。 分析原因可能为， 由于失去对排泄的控制、个人自尊受损、自身形象及生活状况的改变等，肠造口患者的自我接受程度较低。 而早期造口护理多聚焦于患者生理方面的不适。 而往往忽略了其心理需求。随着现代医学的发展，心理在疾病康复中的作用日益被关注。常规的心理护理形式较单一，缺乏特异性，干预效果不明显。而接纳与承诺疗法目前已用于多项研究中， 被证明在改善患者心理健康方面具有较好的作用[17]，其目的不是消除症状和治疗精神障碍，而是旨在增加患者的心理灵活性，即在面对内部和外部厌恶事件或经历时， 改变或增强自身认知和行为，并达到更好的自我管理[18-19]。 本研究中该疗法为肠造口患者提供个性化、 针对肠造口患者心理特征的干预，包含隐喻、正念训练等干预形式，易于接受和理解。 患者通过接纳与承诺疗法增强了心理弹性，融合了正念思维，改变了自身错误认知，进而改善了对造口的接受度。

3.2 接纳和承诺疗法能改善肠造口患者社会心理适应，效果优于常规造口护理 接纳与承诺疗法认为负性情绪的产生是患者面对刺激事件时的正常生理反应，有问题的是应对情绪的方式，与侧重于外在症状治疗相比， 该疗法更关注的是表象下可改变的心理过程[20]。 本研究应用接纳与承诺疗法，试图帮助患者在负性的感觉和想法中保持良好的社会心理生活。结果显示，干预前2 组肠造口患者的社会心理适应得分分别为（46.35±8.22）分、（45.91±8.83）分，与张梦珂的研究结果较一致[21]，处于偏低水平。 干预6周末及干预3 个月末， 观察组造口社会心理适应总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。究其原因，肠造口术后早期患者往往出现造口适应不良， 负性情绪明显[22-23]，导致患者的社会心理适应较低，本研究采用接纳与承诺疗法，通过“隐喻、抬胳膊”等方式帮助患者树立正确认知，改变错误看法。通过正念呼吸、冥想等正念训练帮助患者获得正念力量，关注当下。 通过使肠造口患者填写“靶心图、意愿计划表”等，帮助其明确自身价值，回归当下生活。 从而不断提高患者的社会心理适应水平[24]。 而对照组采用常规的心理护理，主要为教育者单向传播信息，患者被动接受，缺乏反馈与互动，效果不明显。此外，本研究结果显示干预3 个月末肠造口患者的社会心理适应仍维持较高的水平，可能为接纳与承诺疗法具有较好的远期疗效， 提示临床工作人员可以在临床实践中运用此心理干预方法，以帮助肠造口患者更好地适应造口后的社会生活。

4 结论及本研究的不足

综上所述， 本研究对接纳与承诺疗法在干预形式和内容上进行了深层次的挖掘和创新， 能够提高永久性肠造口患者造口接受度和社会心理适应水平。 但由于时间、人力物力等各方面的原因，本研究的样本量较小， 且未对干预效果进行多个时间点的纵向追踪，有待于未来进行大样本，多中心的前瞻性随机对照试验以进一步探索将其广泛用于护理领域的可能性。