流动人口公共卫生服务均等化的健康效应研究

成 前，李 月

（1.南开大学经济学院，天津 300071；2.中国人口与发展研究中心，北京 100081）

一、引 言

健康既是个体发展的必然要求，也是经济社会发展的基础条件。党和国家历来重视居民健康问题，十八大以来，围绕居民健康这一主题，进一步出台了《“健康中国2030”规划纲要》《关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019～2030年）》《健康中国行动组织实施和考核方案》等一系列政策文件，推动实施健康中国战略。《“健康中国2030”规划纲要》提出：“健康中国战略以全民健康为根本目的。立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。要惠及全人群，突出解决好重的人群的健康问题……。”在我国，每四个人中就有一个是流动人口，因此，流动人口健康是实施健康中国战略的关键，流动人口健康问题一定程度上决定了健康中国战略的成败。

流动人口伴随着我国改革开放进程而产生、发展、壮大，国家统计局数据显示，2020年中国流动人口规模达到3.76亿人，占总人口的比重约为26.63%。40多年来，农村富余劳动力大规模、长时间的城市流动对推动我国经济社会快速发展做出了巨大贡献，然而，受户籍制度及附着在其上的福利制度、土地制度的影响以及流动人口自身的人力资本、社会资本等因素的制约，流动人口无法与户籍人口享受同等的公共服务与社会福利，尤其是平等的卫生健康公共服务，流动人口卫生公共健康服务供给不足、质量不高，使得流动人口健康状况堪忧、问题突出。为了更好解决流动人口面临的卫生健康公共服务不均等，原国家卫生计生委于2013年制定了流动人口公共卫生服务均等化试点相关工作方案，在全国40个流动人口较为集中的城市开展公共卫生服务均等化试点工作①试点内容主要包括六方面：建立健全流动人口健康档案、开展流动人口健康教育工作、加强流动儿童预防接种工作、落实流动人口传染病防控措施、加强流动孕产妇和儿童保健管理、落实流动人口计划生育基本公共服务。。然而，流动人口公共卫生服务均等化试点效果如何？公共卫生服务均等化试点是否提高了流动人口健康水平？其影响机制包括哪些？为回答以上问题，本文利用流动人口公共卫生服务均等化试点这一拟自然实验，实证分析公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响，以期为实现基本公共服务均等化和健康中国战略提供有益借鉴。

二、文献综述

与本文相关的研究主要包括流动人口健康问题和公共卫生服务均等化问题两个方面。20世纪50年代以来，健康经济理论发展迅速，学者们基于克鲁格曼（Grossman）确立的健康经济学分析框架对流动人口健康问题进行了大量研究。研究发现，由于健康选择效应的存在，身体健康的个体更倾向于流动，因此，流动初期，流动人口身体健康水平总体高于城市居民（李建民等，2018）[1]，然而，进入城市后，受个体内部因素和外部环境因素的共同影响，流动人口健康逐渐损耗，产生了传染病、生殖系统疾病、职业病和心理精神疾病等诸多健康问题（王健等，2014）[2]，这些健康问题又影响了流动人口的就业收入、返乡决策和城市融入等（邓睿，2019[3]；卢海阳等，2018[4]）。就流动人口健康的影响因素而言，人口特征、社会环境和政府行为因素均具有一定作用，其中，人口特征因素包括性别（Knight&Gunatilaka[5]；曹谦，2016[6]）、年龄（Muurinen，1982[7]；程菲等，2018[8]）、婚姻（Nauman et al.，2015[9]；俞林伟、朱宇，2018[10]）、教育（Song&Sun，2016[11]；郝晓宁等，2018[12]）、收入（Ro et al.，2016[13]；宋全成、张倩，2018[14]；Sanou et al.，2014[15]；Lu et al.，2012[16]）等，社会环境因素主要有工作生活环境（卢楠、王毅杰，2019[17]；彭大松，2018[18]）、社会资本（米松华等，2016[19]；肖敏慧等，2019[20]）、社会支持（吴敏等，2016[21]；Yue et al.，2013[22]）等，政府行为因素则主要分析了政府卫生健康支出以及公共卫生服务项目等对流动人口健康的影响（晏月平、郑依然，2019）[23]，然而，就本文将要考察的公共卫生服务均等化而言，已有研究关注较少。

对于基本公共服务均等化，国内学者已进行了较为详细的定性分析，这为本文的研究提供了一定参考，然而，就流动人口公共卫生服务均等化这一具体问题而言，现有研究并不充分，已有的少量研究也主要以定性分析为主，定量分析缺乏。研究发现，流动人口公共卫生服务知晓率、服务率参差不齐；年龄、性别、婚姻、职业、教育程度和经济状况等因素均影响了流动人口对公共卫生服务均等化政策的评价（叶锦茹、王永乐，2011）[24]；当前，流动人口公共卫生服务均等化存在理念指导缺乏、管理体制不顺、法律法规不健全和资源供给与需求不平衡等问题（潘鸿雁，2014）[25]；实现流动人口公共卫生服务均等化是一个长期、渐进过程，要从制定中长期规划、破解重难点问题、夯实管理基础、推进户籍改革和促进流动人口健康意识提升等方面入手（杨春，2011[26]；岳经纶、李晓燕，2014[27]；段丁强等，2016[28]）。此外，也有学者针对青年、女性等特定流动人口群体的公共卫生服务均等化问题进行了探讨（李大伟、庄国波，2012）[29]。最后，还有少部分学者实证分析了流动人口公共卫生服务均等化问题，如石人炳、刘珊（2018）[30]考察了已婚流动育龄妇女二胎孕产期保健服务（流动人口基本公共卫生服务项目之一）利用的影响因素，发现人口学特征、经济社会特征、流动特征、生殖健康知识等因素均显著影响了流动育龄妇女二胎孕产期的保健服务利用。

可以发现：一方面，对于流动人口健康的影响因素，虽然已有研究强调了政府行为的影响，但对于公共卫生服务均等化的分析相对不足，尤其是实证检验方面，十分缺乏；另一方，关于流动人口公共卫生服务均等化，国内研究虽有所关注，但多为供给视角的定性研究，集中于考察地区、城乡间的流动人口公共卫生服务均等化问题，较少从需求视角将公共卫生服务均等化与健康问题结合分析。供给视角的研究是必要的，但公众的偏好与满意度才是衡量政府公共服务的关键指标（郭小聪、代凯，2013）[31]，就公共卫生服务均等化而言，其对个体健康的作用效果直接决定了个体满意度，因此，从需求视角，明晰公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响十分必要。基于此，本文利用流动人口公共卫生服务均等化试点这一拟自然实验，从需求视角实证分析了公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响、影响异质性与作用机制。

三、实证策略

（一）模型设定

原国家卫生计生委开展的流动人口公共卫生服务均等化试点工作为从定量视角评价公共卫生服务均等化政策提供了可能，参考王鸿儒等（2019）[32]的研究，构建如下模型考察公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响：

其中，j是城市编号，i是个体编号，因变量Health ij表示第j个城市第i个流动人口的健康水平，自变量Treated j表示第j个城市公共卫生服务均等化政策试点状况，控制变量X ij表示影响流动人口健康的年龄、性别等其他变量，εij为误差项。系数α反映了公共卫生服务均等化对流动人口健康的作用。

（二）变量及描述统计

1.健康

2017年全国流动人口动态监测数据从多方面调查了流动人口健康水平，包括“您的健康状况”“最近一年内您是否出现过腹泻（每日腹泻≥3次）的症状”“最近一年内您是否出现过发热（腋下体温≥38度）的症状”“最近一年内您是否出现过皮疹（皮肤表面出现颜色异常、隆起或发生水泡等）的症状”“最近一年内您是否出现过黄疸（血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄）的症状”“最近一年内您是否出现过结膜红肿（眼结膜充血时出现的发红、肿胀现象）的症状”“最近一年内您是否出现过感冒的症状”七个问题，本文分别从以上七个方面构建健康指标。在具体定义健康变量时，对主观健康使用“您的健康状况”这一问题进行刻画（回答1表示生活不能自理、2表示不健康但生活能自理、3表示基本健康、4表示健康），将原选项3和4赋值为1，表示健康，1和2赋值为0，表示不健康；对于后六个问题，定义个体出现以上任何疾病时，赋值为0，表示不健康，未出现以上疾病时，赋值为1，表示健康。

2.公共卫生服务均等化

利用原国家卫生计生委开展的流动人口公共卫生服务均等化试点构建了公共卫生服务均等化变量。具体定义为：若城市位于试点名单内，赋值为1；若城市未位于试点名单内，则赋值为0。

3.控制变量

参考已有文献（王鸿儒等，2019）[32]，选取了其他影响流动人口健康的因素，年龄、性别、政治身份、教育、家庭成员数量、婚姻、收入、是否是本地人作为本文控制变量。本文研究数据来源于2017年全国流动人口动态监测数据，数据描述统计结果见表1。

表1 变量描述统计结果

四、实证分析

（一）基本回归结果

表2为公共卫生服务均等化对流动人口健康影响的实证分析结果，模型1至模型6的因变量为主观健康，对应的调查问题为“您的健康状况”。可以发现，线性概率模型中，不论是否控制其他变量，公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响均在1%统计水平上显著为正，显示公共卫生服务均等化每提高一个单位，流动人口健康水平将增加0.008；同时，对于Probit模型、Logit模型，回归结果也基本保持一致，一定程度上显示了回归结果的可靠性。控制变量方面，年龄与流动人口健康负相关，年龄每提高一个单位，健康水平将下降0.028，这主要是受年龄的健康折旧效应影响。教育也是影响流动人口健康的一个重要方面，表2中，教育水平每提高一个单位，流动人口健康水平将增加0.012。其他控制变量方面，婚姻提高了流动人口健康水平，收入也是流动人口健康水平的重要影响因素，此外，流动人口健康还存在显著的性别差异。

表2 基本回归估计结果

（二）稳健性检验

为了检验变量设定的稳健性，使用最近一年内您是否出现过腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿、感冒症状六个问题重新刻画健康变量，回归结果见表3 Panal A第1至第6列，观察发现，公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响仍保持显著，但对不同疾病影响有所差异。此外，为了检验模型设定的稳健性，在使用最近一年内您是否出现过腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿、感冒症状六个问题重新刻画健康变量的基础上，进一步使用离散概率模型考察公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响，表3中Panal B和Panal C给出了回归结果，可以发现，对于Probit模型、Logit模型，公共卫生服务均等化对腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿、感冒刻画的流动人口健康影响仍在统计水平上显著为正，回归结果基本保持不变。基于此，可以认为基本回归模型中得到的公共卫生服务均等化对流动人口健康的促进效应这一结论是稳健的。

表3 稳健性检验估计结果

（三）内生性处理

为了处理基本回归模型中的内生性问题，首先在基本回归模型的基础上，进一步控制了流动人口数量、财政医疗卫生支出、财政一般预算收入等城市层面宏观变量，以控制城市层面因素对流动人口健康的影响，减弱遗漏变量问题，剔除试点城市与非试点城市之间除公共卫生服务均等化变量之外的差异，回归结果见表4第1列。可以发现，回归结果仍在1%统计水平上显著为正，说明公共卫生服务均等化确实提高了流动人口健康水平。其次，使用倾向得分匹配模型处理样本选择偏误问题，表4后两列给出了公共卫生服务均等化对流动人口健康影响的匹配估计结果，其中第2、3列分别对应一对四近邻匹配和卡尺匹配。可以发现，对不同的匹配方法，公共卫生服务均等化均显著提高了流动人口健康水平。最后，针对试点的有效性问题，《中国城市流动人口社会融合评估报告》显示，较非试点城市而言，试点城市公共卫生服务均等化水平提升显著，一定程度上说明使用公共卫生服务均等化试点测度公共卫生服务均等化是合理的[33]。综上所述，可以认为公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响存在因果效应，且这一影响具有一定稳健性①倾向得分匹配条件独立假设和共同支撑假设均已满足，限于篇幅未予报告，如有需要可向作者索要。。

表4 内生性处理估计结果

（四）进一步分析

1.异质性分析

在得到公共卫生服务均等化对流动人口健康影响基本回归结果的基础上，进一步考察公共卫生服务均等化对流动人口健康影响的人群异质性。首先，现实中，流动人口的不健康生活方式导致慢性病在流动人口群体中较为常见，因此，公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响可能会依个体慢性病患病情况不同而不同，为了验证这一想法，表5的前两列按照调查问题“您是否患有医生诊断的高血压或Ⅱ型糖尿病”划分子样本进行回归分析，可以发现，不论是在患有慢性病的子样本中还是未患有慢性病子样本中，公共卫生服务均等化对流动人口健康影响均显著为正，边际效应分别为0.050、0.005，且边际值在患有慢性病的子样本中更高。这可能是因为，与未患慢性病群体相比，患慢性病群体较差的健康水平带来了更多的健康服务需求，然而，流动人口享受卫生健康公共服务的权利并不平等，流动人口卫生健康服务供给不足、质量不高，长期无法满足其卫生健康服务需求，尤其是优质卫生健康服务需求，但公共卫生服务均等化政策的实施一定程度上改变了这一现状，从而带来患慢性病群体健康改善更显著的结论。基于此，表5的回归结果一方面说明了公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响对患有慢性病群体更显著，另一方面也证实了前文结论的稳健性。

其次，表5第3、第4列进一步按照出生队列划分子样本进行异质性分析①为了增强样本间的可比性，首先将占比不到5%的60岁以上样本进行了剔除，然后，以35岁作为分界线，将样本划分为青年和中年两个子样本进行分析。，可以发现，公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响在中年子样本中的边际值为0.013，显著高于青年子样本，且二者均在1%统计水平上显著，说明公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响在中年流动人口群体中更显著。与上文结论类似，年龄的健康折旧效应使得中年群体的平均健康水平要低于青年群体，而健康水平方差和健康服务需求要则高于青年群体，公共卫生服务均等化政策的实施一定程度上满足了流动人口的健康服务需求，从而导致其对中年群体健康改善效应更显著的结论。

表5 异质性分析估计结果

最后，表5后两列依据调查问题“您本次流动的年份”划分子样本，回归结果显示，公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响在流动6～10年子样本中的边际值为0.009，在流动1～5年子样本中边际值为0.005，二者均在1%统计水平上显著，即公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响在流动时间6～10年群体中更显著。具体原因可能包括以下两个方面：第一，流动时间与流动人口年龄大致成正比，因此，公共卫生服务均等化对中年群体健康改善效应更显著，其对流动时间更长群体的健康改善效应也就应该更为显著；第二，随着迁移时间延长，个体社会适应、社会融合水平更高，其健康公共服务利用能力也就更强，同时，随着流动人口在城市工作生活时间延长，受城市居民较高的健康素养水平影响，其健康素养水平也会更高，两方面因素均有利于流动人口健康水平的改善，从而带来了公共卫生服务均等化对流动时间6～10年群体健康改善效应更显著的结论。

2.机制分析

公共卫生服务均等化影响流动人口健康的机制如何？首先，前文指出，受制度性因素制约，流动人口无法享受与城市居民平等的健康公共服务权利，流动人口公共卫生健康服务供给不足、质量不高，无法满足个体的卫生健康服务需求，从而影响了流动人口健康水平（吴丽丽，2013）[34]。因此，从公共卫生服务均等化对流动人口医疗服务可及性影响的视角进行分析，使用“从您居住地到最近医疗服务机构需要的时间”衡量流动人口医疗服务可及性，回归结果见表6前三列，可以发现，不论使用何种估计方法，公共卫生服务均等化均提高了流动人口医疗服务可及性。因此，公共卫生服务均等化影响流动人口健康的医疗服务可及性机制得到验证。

其次，健康素养显著地影响了个体的健康水平，这对流动人口而言亦是如此，健康素养水平越高，则流动人口健康水平一般也就越高（Williams et al.，1998）[35]。表6后三列考察了健康素养这一机制，因变量为流动人口健康素养水平，对应的调查问题为“您是否听说过国家基本公共卫生服务项目”，可以发现，不论使用何种估计方法，公共卫生服务均等化对流动人口健康素养水平的影响均在1%统计水平上显著为正。因此，可以认为公共卫生服务均等化通过健康素养水平这一机制作用于流动人口健康。

表6 机制分析估计结果一

最后，医疗服务利用也是个体健康的一个重要制约因素，然而，较低的医疗服务可及性与健康素养水平均阻碍了流动人口的医疗服务利用，制约着流动人口的健康水平，公共卫生服务均等化政策的实施可以在一定程度上改善并解决这一问题（王鸿儒等，2019）[32]，表7给出了公共卫生服务均等化对流动人口医疗服务利用影响的实证分析结果。可以发现，除腹泻就诊和皮疹就诊衡量的医疗服务利用外，公共卫生服务均等化对流动人口发热就诊、黄疸就诊、结膜红肿就诊和感冒就诊衡量的医疗服务利用作用均为正，且在统计水平上显著。虽然公共卫生服务均等化对流动人口医疗服务利用的影响在不同疾病中有所差异，但总体较为显著，一定程度上验证了公共卫生服务均等化影响流动人口健康的医疗服务利用机制。

表7 机制分析估计结果二

五、结论与启示

十八大以来，国家提出了健康中国战略，而流动人口健康是实施健康中国战略的关键，流动人口健康问题一定程度上决定了健康中国战略的成败。为了更好解决流动人口面临的卫生健康公共服务不均等，原国家卫生计生委2013年在全国40个流动人口较为集中的城市开展了流动人口公共卫生服务均等化试点工作。本文利用流动人口公共卫生服务均等化试点这一拟自然实验，基于全国流动人口动态监测数据（2017），实证考察公共卫生服务均等化对流动人口健康的影响，为实现基本公共服务均等化和健康中国战略提供有益借鉴。研究发现，总体上，公共卫生服务均等化提高了流动人口健康水平。异质性讨论发现，对比未患慢性病、青年、流动时间1～5年的流动人口群体，公共卫生服务均等化对患慢性病、中年、流动时间6～10年的流动人口群体健康影响更显著。机制分析显示，医疗服务可及性、健康素养水平和医疗服务利用是公共卫生服务均等化影响流动人口健康的三个机制。未来，应该充分吸收流动人口公共卫生服务均等化试点的经验，进一步推进其他领域基本公共服务的均等化，促进流动人口与城市户籍人口享受同等的公共服务与社会福利。

具体建议如下：第一，加强流动人口卫生健康教育，提升流动人口健康素养。卫生健康教育对流动人口的健康素养具有明显的提升作用，要从健康生活方式和卫生健康技能两个方面入手，针对不同特征流动人口群体开展有针对性的卫生健康教育。同时，除了卫生健康教育外，还要从普遍教育着手，利用学校教育、社会教育等，全方位提升流动人口健康素养。第二，要完善流动人口卫生健康服务政策，增加流动人口卫生健康服务供给。要注意流入地政府作用的发挥，将流动人口卫生健康事业纳入各地社会经济发展规划，制定完备的流动人口卫生健康政策体系，优化资源配置，推进流动人口卫生健康服务均等化，确保流动人口卫生健康服务的公平享有。第三，积极开展健康档案建档和家庭医生签约服务，提高流动人口医疗服务利用水平。要加大宣传力度，提高服务水平和效率，循序渐进，要特别注意流动人口这一重点人群的建档和签约，通过建档和签约服务，提高流动人口健康管理意识和医疗服务利用水平。