《幼幼集成》治疗小儿发热学术思想探析

●季淑娴 颜水平 郑 健

《幼幼集成》由清代陈复正编撰，全书共6 卷，刊于乾隆十五年（公元1750年），与《幼科铁镜》《幼科释谜》并称为清代中医儿科学代表著作。该书不仅记载了陈氏多年的临证经验，并且集清代以前中医儿科之大成，“存其精要，辨其是非”，故称“集成”。其学术成就颇高，是研究清以前儿科学最好的范本，对后世中医儿科学的发展影响深远。陈氏在其论著中说：“小儿之病，多有发热。然幼科论证太繁，来学炫目，莫得其要。”笔者试以《幼幼集成·卷三·发热证治》为主，探析陈氏治疗小儿发热的学术思想，以期为中医儿科临床工作者提供一定的临证经验，从而有助于对中医学术的传承和发展。

1 从外感、内伤辨小儿发热

中医学认为发热是体表阳气抗邪于外，或由内外因导致体内阴阳失衡、阳气相对亢盛引起[1]。陈氏在书中记载“小儿无故发热，多由外感风寒”，认为小儿发热多因感受六淫之邪所致。《幼幼集成·禀赋》云：“夫人之生也，秉两大以成形，藉阴阳而赋命。”小儿为稚阴稚阳之体，肺常不足，易卫外不固，而太阳主一身之表，六淫之邪外袭，首犯肌表，小儿又为“纯阳”之体，阳气奋起与外感之邪相抗争，表现为太阳表证，以外感发热多见。

在本篇中陈氏还提及了内伤发热，并按照患儿临床症状进一步分为实热、虚热。其中，实热的常见病因为心经血热、饮食积滞等。中医认为心主神明，为君主之官、阳中之太阳，热邪入里，客于心则可致浑身发热、心悸不宁、躁扰不安、烦热等。随着生活水平的提高，因小儿父母亲误投峻补之药，或内伤肉面、煎炒炙煿，或外因厚棉炉火，温暖过度，皆可导致小儿积热，表现为面赤、口疮、便秘溲赤等。虚热的常见病因多为汗下太过、元气受伤等。发汗法是治疗小儿发热的重要方法之一，临证若发汗太过，常导致津液枯焦；或大病之后易致元气受伤，均可致虚热，表现为困倦乏力、面色青白、虚汗自出等。现代医家临证也多从外感、内伤论治小儿发热[2，3]。

2 从病位、病性辨小儿发热

2.1 辨临床症状陈氏在《幼幼集成·发热证治》中论述：“今以小儿发热，分为四大证：一曰表热，一曰里热，一曰虚热，一曰实热。”又具体根据外感和内伤病因进行相应症状的论述，强调“四热为纲，其下杂证为目，有纲有目，而犹不能辨别者，未之有也”，以此来辨别小儿发热之病性。见表1。

表1 四热临床症状比较

2.2 辨五脏生热陈氏在《幼幼集成·发热证治》中提到“五脏生热”，并阐述了其相应的症状表现，而在《幼幼集成·五脏所属之证》中更加详细地论述了五脏发热各自的临床表现，以此来辨小儿发热之病位。见表2。

表2 五脏生热临床症状比较

2.3 审颜色苗窍《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神。”夏禹铸亦云：“而小儿科惟以望为主，问继之，闻则次，而切则无矣。”无不说明望诊在临床辨小儿疾病的重要性。陈氏提出“审颜色苗窍知表里之寒热虚实”，指出了小儿病于内，必形于外，内有五脏，五脏不可望，但可通过其各自所属之苗窍来判断。例如舌为心之苗窍，红紫，心热也；鼻孔为肺之窍，干燥，热也；唇乃脾之窍，红紫，热也等。五脏与六腑互为表里，通过辨别六腑症状也可以判断出五脏的病变。例如小肠为心之表，小便短黄涩痛提示心热；胃乃脾之表，唇红而吐提示胃热；胆为肝之表，口苦提示胆火等。面有五色，通过望其色，可以很准确地判断脏腑之虚实寒热，对于临床小儿疾病诊断具有重要指导意义。

2.4 辨指纹和脉象陈氏认为“小儿自弥月而至于三岁，犹未可以诊切，非无脉可诊，盖诊之难而虚实不易定也”，因此应该注重指纹诊法，并与面诊相印证，也有中医望切之意。指纹之法起于宋代钱乙，并提出“风轻、气重、命危”这样简便记忆的口诀，“虽未必其言悉验，而其义可取”，可后世认为其论证荒唐，便弃之不用。陈氏在前人基础上提出了“三关部位歌”（初起风关证未央，气关纹现急须防；乍临命位诚危急，射甲通关病势彰），认为小儿在3 岁内可以根据指纹诊法辨别表里、寒热、虚实，对后世小儿发热的辨别影响深远。

小儿在3 岁后便可以诊脉。陈氏提出将《内经》中记载的大、小、缓、急四脉易为浮沉、迟数定表里、寒热，根据有力、无力定虚实，这样具体的更改对3岁后辨别小儿发热的病位、病性具有重要作用。

2.5 辨发热时间陈氏临证之时不仅通过面诊、指纹诊或者脉诊来辨别发热，还通过详细询问小儿发热的时间，根据发热的具体时间以辅助辨别发热，这对于小儿不明原因发热的诊治具有重要的指导意义。如夜间作热，旦则退去，为血虚发热；每日巳午时发热，过夜则凉，此为心经血热也。

3 特色疗法论治小儿发热

3.1 急则治标，尤重善后陈氏在治疗小儿发热的过程中，注重轻重缓急，常先予退热，待热退后则注重善后调理。小儿若因外感风寒而致表热，初起时可予桂枝汤加柴胡、粉葛微微发汗，一汗可解，热退之后建议略宜滋阴；若因脱换受寒所致的伤寒发热，予惺惺散退热，热退后微服沆瀣丹以防内热；若因天气过热而包裹过厚所致的伤热发热，先于白虎汤解其热，次以调元生脉散补之。小儿为稚阴稚阳之体，若不注重善后调理，可能导致旧火复燃。

3.2 实热者宜微下《素问·阴阳应象大论》云：“其实者，散而泻之。”对于实热所致的小儿发热，陈氏认为予集成沆瀣丹以微下，予邪以出路，则邪热自退。此方古书未记载，是有能力的医家“妙出化裁而增损之”，被称为“幼科有一无二之神方”。方中黄芩清上焦之热；黄柏清下焦之热；大黄清中焦之热，加之其推陈致新之功，能导三焦郁火从魄门而出；槟榔、枳壳辛散以防黄芩、黄柏、大黄之苦寒，善于行气利痰；川芎、薄荷引头面风热；连翘善于解毒除烦；赤芍调营活血；牵牛走气分利水；滑石清润，引邪热从小便而出。诸药合用，应如桴鼓。使用本方微有泄泻宜止，不宜过服，以免损伤小儿脾胃。陈氏生平最慎攻伐之品，但是此方应用最久，称之为“真济世之良方”。

3.3 论治五脏生热结合辨证虚实，陈氏针对提出的“五脏生热”分别给予对应方药加以论治。肝生热选用泻青丸，陈氏称此方为“肝经之主药”；心生热选用导赤散，《幼幼集成·啼哭证治》载其“治心经有热……皆效”；脾胃生热按照临床症状具体分为实热、虚热，其中实热选用木香槟榔丸，虚热选用六君子汤；肺生热选用柴胡桂枝汤，此方能“治小儿伤风，自汗发热”；肾生热致耳中出脓生疳，此为热毒也，予内服消毒饮治疗。

3.4 时时顾护脾胃《幼幼集成·勿轻服药》记载“凡小儿脾胃自能消谷……脾胃受伤，只健其脾胃，而谷自化矣”，说明陈氏在临证中对于小儿脾胃十分重视。在《幼幼集成·发热证治》中，陈氏所用的惺惺散、五苓散、理中汤、四君子汤、六君子汤5 首方剂（占本篇全部14 首用方的1/3 以上），皆含有漂白术、白云苓、官拣参、人参片、红枣、炙甘草等顾护脾胃药物。见表3。

表3 方剂药物组成比较

3.5 九条神奇外治法在本书中，陈氏除了论述中药内服治疗小儿发热之外，还根据自己临床积累的经验、心得提出了九条神奇外治法，以使本病的治疗更加简便、快捷、实用。其中，疏表法即以指蘸葱油，摩运儿之五心、头面、项背等处，再用厚衣裹之微出汗；引痰法即用生白矾研磨，少入面粉、米粉，再加醋和作二小饼贴于足心；纳气法即予吴茱萸、胡椒、五倍子研细末，酒和作饼放在肚脐上；开闭法即用生菖蒲、生艾叶、生姜、生葱捣如泥，以麻油、醋炒热，用布包，从头项背胸四肢乘热往下熨之。此外，还有清里法、解烦法、暖痰法、通脉法、定痛法，为后世医家广为传用。

4 体会

对于小儿发热的辨证，陈氏提出从外感、内伤两大方面辨其病因病机；从寒热虚实四个方面辨其病性；从症状、脏腑、颜色苗窍、指纹、脉诊、发热时间辨其病位。对于小儿发热的治疗，陈氏强调：①急则治标，尤重善后；②实热者宜微下；③重视五脏论治；④应时时顾护脾胃。同时，陈氏还创立了九条神奇外治法，其学术思想博采诸家之言，去粗存精，并结合多年临床经验，切中实用，验于临床，值得后辈借鉴与学习。