血培养病原菌报阳时间、菌群分布及耐药性分析

陈凯妮，庞彩莲，吴品，刘敏娟

(东莞市大朗医院 检验科，广东 东莞 523000)

血流感染(blood stream infection，BSI)是指各种病原菌侵入血液循环系统，并在体内进行繁殖产生毒素和代谢产物，出现全身炎症反应，延长患者的住院时间，甚至提高了病死率。血流感染已成为欧美地区部分患者病死原因之一[1]，血培养是血流感染诊断的金标准，及早鉴定病原菌与分析药敏情况，指导临床正确使用抗生素对患者治疗至关重要[2]。回顾东莞市大朗医院近3 a血培养病原菌的报阳时间、分布特点及耐药情况，为临床针对血流感染合理使用抗生素及减少耐药菌出现提供依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源回顾性分析东莞大朗医院2018年6月至2020年6月临床送检的4 560份血培养，剔除同一患者分离重复菌株及疑似污染棒状杆菌、微球菌等，共分离病原菌373株。

1.2 仪器与试剂采用法国梅里埃公司Bact/ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶，细菌鉴定与药敏采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪和配套药敏卡，手工补充药敏纸片(扩散法)由英国Oxoid公司提供。

1.3 质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌ATCC29212，均由国家卫健委临检中心提供。

1.4 检测方法在患者寒战时、发热初期或高峰期严格无菌操作采集血液培养。成人患者送检2～3套，1套为需氧瓶+厌氧瓶，每瓶8～10 mL血液，儿童患者采集单一儿童瓶，每瓶3～5 mL血液。将临床送检的血培养瓶放置法国梅里埃Bact/ALERT3D全自动血培养仪进行培养。仪器报阳后立即转种血平板、巧克力、麦康凯培养基，如有厌氧瓶报阳额外转种血平板放进厌氧袋中，同时涂片并革兰染色，然后按危急值流程上报临床涂片结果及报阳时间。将平板分离病原菌用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪进行鉴定与药敏试验。以上操作过程均严格按照第4版《全国临床检验操作规程》[3]要求进行，结果判定参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)2017年标准。

1.5 统计学处理采用WHONET 5.6软件对病原菌的耐药性进行统计分析。计数资料以频数和构成比(%)表示。

2 结果

2.1 血培养阳性病原菌的分布2018年6月至2020年6月东莞市大朗医院4 560份血培养标本中共分离373株病原菌，阳性率为8.5%(373/4 560)，其中革兰阴性菌222株占59.5%，革兰阳性菌146株占39.2%，真菌5株占1.3%。排名前5位的分离株分别是大肠埃细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 病原菌分布及构成比

2.2 血培养病原菌报阳时间分析373株病原菌报阳时间<12 h检出82株，检出率22.0%，12～24 h检出217株，检出率58.2%，25～48 h检出60株，检出率16.1%，>48 h检出14株，检出率3.8%。病原菌中平均报阳时间最早前3位分别是大肠埃希菌(12.5 h)、肺炎克雷伯菌(15.3 h)、金黄色葡萄球菌(17.4 h)，最晚报阳时间为真菌(56.5 h)。

2.3 主要革兰阳性球菌的耐药分析在分离373株病原菌中检出革兰阳性球菌146株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)检出率为38.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicilin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)检出率为64.2%。MRSA与MRCNS对各抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感株，CNS对青霉素G、苯唑西林、复方新诺明、红霉素、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率>40%，尤其青霉素G、红霉素抗菌药物耐药率>80%。金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素、四环素耐药率>40%。未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。见表2。

表2 革兰阳性球菌耐药情况(%)

2.4 主要革兰阴性杆菌的耐药分析革兰阴性杆菌检出前3位是大肠埃希菌95株(25.5%)、肺炎克雷伯菌47株(12.6%)及铜绿假单胞菌26株(7.0%)，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)分别为45.6%与27.0%。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、复方新诺明有较高的耐药率，均>40%，未发现对头孢替坦、厄他培南、亚胺培南耐药的菌株。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南的耐药率为0，有很好的抗菌活性，发现1株对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌。铜绿假单胞菌对所测抗生素耐药率均<20%，对亚胺培南的耐药率为11.5%。见表3。

表3 革兰阴性杆菌耐药情况(%)

3 讨论

血流感染是导致临床感染性疾病加重甚至患者死亡的主要原因，而我国血流感染发病率逐年增加，主要是由于侵袭性手术、免疫抑制剂与广谱抗生素的使用。早期的诊断和针对性的治疗可以降低血流感染的病死率与降低患者的经济负担，而血培养是诊断血流感染的“金标准”。血培养能直接鉴定病原菌与提供药敏试验，对血流感染的诊断、治疗有重要的意义。

本研究显示，东莞大朗医院2018年6月至2020年6月分离血培养病原菌以革兰阴性杆菌为主(59.5%)，其次是革兰阳性球菌(39.2%)。革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌以CNS、金黄色葡萄球菌、肠球菌为主。与李春香等[4]报道的以大肠埃希菌为主结果一致，但与归巧娣等[5]报道以革兰阳性球菌为主有所差异，可能与地域差异有关。分离的凝固酶阴性葡萄球菌是否有临床意义，需根据患者的白细胞总数、C反应蛋白、降钙素原，还有患者的临床情况综合判断。但随着导管的留置次数增多与时间的延长及免疫抑制剂的使用，CNS进入血液引起感染的检出率就越高，尤其在心血管内科，由于介入治疗增多，CNS导致的感染概率增高[6]。

血培养报阳时间与细菌的种类、细菌在血液的水平有关[7]。污染菌在血液的水平远低于致病菌，报阳时间相对较长，所以血培养报阳时间对于分离细菌是否为病原菌有重要意义。但也有一些细菌较特殊，比如布鲁菌、真菌等本身报阳时间相对较长，通常是3 d左右甚至是5 d。血培养平均报阳时间最短是大肠埃希菌12.5 h，最长时间是真菌56.5 h，与徐权等[8]报道一致。肠杆菌发酵葡萄糖，产酸产气，细菌生长周期短，产生的CO2多，所以报阳时间短。

对373株病原菌耐药性数据分析发现，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感率在90%以上，可作为临床治疗血流感染的首选用药。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、复方新诺明耐药率>40%，有研究报道编码ESBLS质粒常携带多种耐药基因，因此多重耐药的大肠埃希菌正逐渐扩散[9]。26株铜绿假单胞菌中有15株分离自重症监护室，可能与各种气管插管、侵入性操作和各种抗生素的使用有关。铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨基糖苷类、喹诺酮类与碳青霉烯类耐药率均<20%，与陈宏斌等[10]报道一致。发现3株耐亚胺培南的铜绿假单胞菌，可能与产金属酶、TEM酶或外膜孔蛋白通透性下降有关[11]。为了减少耐碳青霉烯类肠杆菌与非发酵菌菌株的出现，应合理使用碳青霉烯类，加强抗生素分级使用制度和重点科室的监管。

血培养中革兰阳性球菌以CNS、金黄色葡萄球菌为主，其次是肠球菌。耐甲氧西林CNS(64.2%)高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(38.5%)，与刘永芳等[12]报道一致。CNS是血培养检出率最高的革兰阳性球菌，同时也是最常见的污染菌，有研究表明血培养检出CNS中仅12%～26%被诊断为血流感染[13]，所以需要结合临床症状、PCT、WBC总数与CRP等炎症指标综合判断。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素与四环素的耐药率>40%，所以不作为首选治疗用药，但金黄色葡萄球菌对利福平、喹诺酮类、氨基糖苷类和复方新诺明有较高的敏感性。CNS对苯唑西林、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明与红霉素耐药率>40%，与金黄色葡萄球菌的耐药率对比有明显的差异。葡萄球菌和肠球菌对利奈唑胺、万古霉素的敏感率是100%，可作为临床治疗严重血流感染的首选用药。

综上所述，血流感染是一种严重的全身感染性疾病，而血培养是诊断血流感染的“金标准”。临床医生应该熟悉血培养的送检指征，重视血培养的细菌鉴定与药敏结果，合理地制订治疗方案。护士应该正确采集血培养标本，严格无菌操作，降低污染率。检验科人员应加强与临床沟通，及时回报血培养阳性危急值，对病原菌的分布与耐药性进行监测，为临床合理使用抗生素提供依据。