子宫破裂的超声图像特征及临床价值

花秋菊 关云萍

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,是产科极严重的并发症,如果未能及时诊断和治疗,可直接危及产妇及胎儿的生命［1］。由于我国孕期保健及产科质量的提高,其发生率已经有所下降,但近年来随着二胎政策开放,子宫破裂的发生率也随着剖宫产率增加有上升趋势,我国子宫破裂的发生率为0.10%～0.55%,发达国家子宫破裂的发生率为0.04%～0.10%,不发达国家的发生率更高。我国子宫破裂的孕产妇死亡率为5%～12%,围生儿死亡率为50%～90%。本研究对100 例子宫破裂孕妇进行回顾性分析,探讨子宫破裂的超声图像特点及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年1 月～2020 年8 月在沈阳市妇幼保健院住院治疗的100 例子宫破裂的孕妇,其中单胎99 例、双胎1 例,孕周12～41+3周、平均孕周(25.81±5.86)周,年龄20～42 岁、平均年龄(27.18±4.98)岁,妊娠1～8 次,剖宫产次数0～3 次,剖宫产距本次妊娠的时间为1～15 年,5 例初产妇、95 例经产妇。

1.2 子宫破裂的诊断标准 本研究依据曹泽毅主编的《中华妇产科学》第3 版［2］中子宫破裂的诊断为标准：子宫破裂指子宫体部或子宫下段发生破裂,发生于妊娠各期,但是常发生于分娩期或妊娠末期。根据发生时间可分为妊娠期、分娩期子宫破裂；根据发生的部位分为子宫体部破裂、子宫下段破裂；按破裂程度可分为完全破裂和不完全破裂。完全破裂指子宫肌层及浆膜层全层裂开,子宫腔直接与腹腔相通；不完全破裂是指子宫肌层全层或部分裂开,但浆膜层保持完整,子宫腔与腹腔不相通。

1.3 仪器和方法 检查采用美国GE 公司生产的Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪,选用凸阵探头,频率2～7 MHz。孕妇仰卧位,经腹部超声常规扫查,同时重点检查子宫轮廓是否完整、子宫下段肌层薄厚、瘢痕缺损情况,还要观察子宫、胎儿及其附属物尤其胎盘之间的关系,破裂口大小及位置,孕妇盆腹腔积液情况等。

2 结果

2.1 子宫破裂原因 100 例子宫破裂孕妇中,13 例为子宫完全破裂,86 例为子宫不完全破裂,1 例为子宫完全破裂同时有不完全破裂。子宫破裂发生在瘢痕子宫99 例,发生在非瘢痕子宫1 例。瘢痕子宫再次妊娠为子宫破裂最常见的原因。见表1。

表1 100 例子宫破裂原因

2.2 子宫破裂的超声图像表现 不完全子宫破裂声像图特点：胎儿及其附属物位于宫腔内,胎儿可见胎心搏动。子宫肌层尤其前壁下段肌层菲薄(<2 mm),有时肌层完全中断仅浆膜层完整而呈线状回声,严重时可见羊膜囊凸向孕妇膀胱。孕妇盆腹腔未见积液。子宫不完全破裂因为有腹膜覆盖,并且出血很少,所以缺乏明显的症状及体征,容易忽略对子宫下段瘢痕处观察,常常在剖宫产手术时才被发现。同时受孕妇膀胱充盈量的多少、胎头及前壁胎盘位置的影响,超声检查的敏感性降低,子宫不完全破裂容易被漏诊,可以结合线阵高频探头观察,降低漏诊的风险,给临床提供更多的帮助。

完全子宫破裂声像图特点：①胎儿及其附属物位于子宫腔内,胎儿可有胎心搏动。子宫肌层回声不连续、中断。孕妇盆腹腔有积液。②胎儿部分或全部位于腹腔内,多无胎心搏动。胎儿周围有或无子宫壁肌层回声,胎儿全部移入腹腔时,胎儿旁可见缩小的子宫影像呈球形,并发现子宫破裂口处肌层回声完全中断。胎盘可在子宫腔内、腹腔内或嵌顿在破裂口处,胎盘周围回声杂乱。孕妇盆腹腔多可见大量积液。如果发现胎儿或胎盘全部或部分移入孕妇腹腔内,子宫缩小位于腹腔一侧,就能迅速诊断子宫破裂,为临床医生赢得抢救时间。

3 讨论

多年来,子宫破裂已被公认为危及生命的妊娠并发症之一,是孕产妇和新生儿死亡的主要原因［3,4］。子宫破裂多发生于难产、子宫有过切口或有过损伤的孕妇,如剖宫产、肌瘤剔除等。子宫破裂通常发生在前次剖宫产孕妇中,也可能发生于未生育过的女性［5］。本研究100 例中子宫完全破裂13 例,其有12 例发生于瘢痕子宫(10 例有剖宫产史,2 例有子宫肌瘤剔除史,1 例发生于宫角妊娠术后)；86 例子宫不完全破裂孕妇中,85 例有前次剖宫产史,由此表明子宫破裂以剖宫产瘢痕破裂最为常见。剖宫产后再次妊娠与前次妊娠时间间隔太短,子宫切口愈合不完全,增加了子宫破裂的风险。目前普遍认为剖宫产过后2～3 年再妊娠较为安全。其次催产素使用不当或滥用也是子宫破裂的重要因素,催产素导致子宫破裂多发生于分娩的时候,这与医生的经验有一定关系［6］。本研究中共5 例孕妇应用了不同的药物引产,为中期妊娠,药物引产时发生完全子宫破裂,这5 例均有剖宫产史,其中1 例还合并有宫角妊娠手术史,所以临床医生在使用催产素时,要严格掌握其用量,并超声观察子宫瘢痕处情况,严密监测产程,以便及时发现危险情况,做出正确诊断。剖宫产次数越多,孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率越高。本研究中,10 例有2 次剖宫产史,1 例有3 次剖宫产史,其中2 例为子宫完全破裂。

由于子宫破裂的原因不同,破裂时间、部位、范围、出血量、胎儿和胎盘的情况不同,临床表现也不尽相同,所以超声诊断子宫破裂,结合病史是相当重要的。子宫不完全破裂由于有腹膜覆盖,并且出血很少,所以缺乏明显的症状及体征,容易漏诊。本研究86 例子宫不完全破裂孕妇中,超声扫查所见80 例子宫前壁下段肌层的厚度<2 mm,6 例瘢痕处仅留有浆膜层,手术中可见86 例孕妇子宫破裂口仅见浆膜层(84 例位于子宫前壁下段处,1 例位于子宫后壁下段处,1 例位于子宫左侧壁处)。有研究者认为,子宫瘢痕愈合良好者子宫下段厚度<3 mm,在妊娠晚期子宫下段厚度<2.3～2.5 mm,发生子宫破裂的风险明显增加［7］。

典型的子宫破裂超声诊断很容易,但需要与腹腔妊娠、胎盘早剥等疾病鉴别。腹腔妊娠时没有腹痛、压痛,没有病理性缩复环,超声检查子宫形态完整,子宫壁肌层回声连续,子宫腔内无胎儿及胎盘等影像。胎盘早剥发病急,腹部疼痛剧烈,子宫板状硬,常发生于妊娠高血压疾病或外伤的孕妇,阴道内有出血,超声检查子宫形态完整,子宫壁肌层回声连续,子宫腔内见胎儿及胎盘等影像,胎盘内及后多见血肿。

子宫破裂是产科严重的并发症,会造成母儿不良的结局。瘢痕子宫妊娠期间要提高警惕性,重视子宫破裂的发生风险,常规超声检查瘢痕愈合情况,瘢痕是否完整,局部是否有缺损、缺损的大小,瘢痕处肌层的厚度等,给临床医生提供详尽的资料。尽管超声诊断子宫破裂还存在不足,但如果采取了缜密的思路,针对孕妇的具体情况制定个体化方案,一定能得到及时正确的诊断,及早识别和处理子宫破裂,改善母儿的预后。