含ω-3PUFA早期肠内营养对严重多发伤患者能量摄入、血糖波动、免疫状态及临床结局的影响

董 晶,王志宇,裘奇松

董晶,王志宇,裘奇松,浙江省宁波市第一医院急诊内科 浙江省宁波市 315010

0 引言

多发伤指在相同的机械损伤因素下,导致两个及以上解剖部位或身体器官发生创伤[1,2].严重多发伤患者受创伤等应激影响,机体在应激状态下处于高代谢状态,能量大量消耗,蛋白分解增加,易导致营养不良,因此,加强营养支持已成为严重多发伤患者一项重要治疗措施[3].临床上已认识到早期肠内营养在危重患者救治过程中具有重要作用,对防治肝肠功能衰竭、肠源性感染等不良并发症,以及改善全身状况具有积极意义[4].ω-3多不饱和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3PUFA)为人体必需脂肪酸,可为机体氧化代谢提供能量,还具有降低机体过度应激反应、调控炎症介质释放等作用,但予以严重多发伤患者含有ω-3PUFA的早期肠内营养,能否进一步改善其免疫状态、能量代谢、血糖水平以及临床结局,目前研究报道较少[5,6].本研究采用随机对照临床研究,探究含ω-3PUFA早期肠内营养对严重多发伤患者能量摄入、免疫状态、临床结局等的影响,旨在为严重多发伤患者营养治疗方案的制定提供参考.具体分析如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2019-02/2021-02我院严重多发伤患者82例,以随机数字表法按1:1比例分为研究组、对照组,各41例.两组患者年龄、体质量、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoringsystem,APACHEⅡ)评分、损伤严重度(injury severity score,ISS)评分及致伤原因均衡可比(P＞0.05),表1.

表1 一般资料

纳入标准:至少有两个解剖部位或脏器损伤,ISS评分≥16分;具有鼻饲管喂养指征;入院后24-48 h行肠内营养治疗;意识清楚;知情本研究并签署同意书.

排除标准:精神障碍性疾病;鼻咽部疾病病史;消化道疾病史;对肠内营养液不适应;伴有先天性或获得性免疫缺陷性疾病;伴有肝硬化、活动性肝炎等严重肝脏疾患;6 mo内曾使用过损伤或加强免疫功能药物者,或曾补充ω-3脂肪酸制剂;处于妊娠或哺乳期;糖尿病史;入院7 d内死亡或入院7 d内恢复口服饮食.

1.2 方法两组均根据病情予以纠正水电解质紊乱、抗感染、抗休克等对症干预措施.

应激早期(多数在1周内)20-25 kcal/(kg·d);2-3 wk 25-30 kcal/(kg·d);＞3 wk 30-35 kcal/(kg·d).根据患者体质量给予基本热能需要量,研究组给予含ω-3PUFA早期肠内营养,配置肠内免疫营养制剂[5.4 kJ/mL,渗透压390 mmol/L,含蛋白质29.3 g(18%)、碳水化合物52.0 g(32%)、脂肪36.0 g(50%),其中脂肪内含ω-3PUFA(华瑞制药有限公司,国药准字:J20150040)1.5 g].对照组给予早期肠内营养,配置肠内免疫营养制剂[5.4 kJ/mL,渗透压390 mmol/L,含蛋白质29.3 g(18%)、碳水化合物52.0 g(32%)、脂肪36.0 g(50%)]除未含ω-3PUFA外,其他营养成分与研究组基本类似,未添他其他品种脂肪酸.均由本院营养科参照相关EN指南推荐的多发伤患者肠内营养能量供给原则制备,伤后24-48 h内留置鼻胃管,采用营养泵经胃管持续泵入,根据患者耐受情况逐步加量.两组均治疗7 d.

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗5 d、7 d后评估患者血清营养指标、炎症反应指标、免疫指标、空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、日内平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)以及能量、蛋白质摄入量,统计临床结局情况.

1.3.1 血清营养指标:采集患者5 mL空腹静脉血2份,1份以3500 r/min转速离心10 min,取血清,保存于-80 ℃冰箱,待检.采用日本BECKMANCOULTERAU 640型号的全自动生化仪测定血清前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)、总蛋白(total protein,TP)水平.

1.3.2 炎症反应指标:取血清标本,采用酶联反应吸附测定法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,试剂盒购自上海瓦兰生物科技有限公司;取全血标本,采用免疫透射比浊法检测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,试剂盒购自上海西格生物科技有限公司,采用XT-4000i新型多功能全自动血细胞分析仪测定白细胞计数(white blood cell,WBC)水平.

1.3.3 免疫指标:采用免疫比浊法检测免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)水平,试剂盒均由上海恒斐生物科技有限公司提供,采用流式细胞仪(FACS Calibur,美国BD公司)测定CD4+/CD8+水平.

1.3.4 血糖水平:采用血糖检测仪和试纸每2 h测1次指尖血糖,记录日内平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG),因治疗需要而额外测定的血糖值不纳入MAGE计算.

1.3.5 能量、蛋白质摄入量及临床结局:统计记录患者三大营养素中能量、蛋白质摄入量,患者ICU治疗时间、总住院时间、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)发生情况,以及入院28 d内病死例数.

统计学处理数据处理采用SPSS 22.0软件,计数资料以例数描述,采用χ2检验,计量资料以mean±SD描述,两组间比较采用独立样本t检验,不同时间、组间交互作用下指标采用重复测量方差F分析,P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 血清营养指标水平 整体分析显示,两组血清PA、ALB、TP水平组间、不同时间点及交互作用相比,差异有统计学意义(P＜0.05),研究组血清PA、ALB、TP水平提高幅度更大.进一步两两比较,组间比较,两组治疗前血清PA、ALB、TP水平比较,差异无统计学意义,研究组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);组内比较,两组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均较本组治疗前提高,差异有统计学意义(P＜0.05),表2.

表2 两组治疗前后血清营养指标水平比较(mean±SD)

2.2 炎症反应指标水平 整体分析显示,两组血清CRP、WBC、TNF-α水平组间、不同时间点及交互作用相比,差异有统计学意义(P＜0.05),研究组血清CRP、WBC、TNF-α水平降低幅度更大.进一步两两比较,组间比较,两组治疗前血清CRP、WBC、TNF-α水平比较,差异无统计学意义,研究组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);组内比较,两组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均较本组治疗前降低,差异有统计学意义(P＜0.05),表3.

表3 两组治疗前后血清炎症反应指标水平比较(mean±SD)

2.3 血清免疫指标水平 整体分析显示,两组血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平组间、不同时间点及交互作用相比,差异有统计学意义(P＜0.05),研究组血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平提高幅度更大.进一步两两比较,组间比较,两组治疗前血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平比较,差异无统计学意义,研究组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);组内比较,两组治疗5 d、7 d后上述血清指标水平均较本组治疗前提高,差异有统计学意义(P＜0.05),表4、图1.

图1 两组治疗前后血清免疫指标水平比较.A:两组治疗前后血清IgM水平比较;B:两组治疗前后血清IgA水平比较;C:两组治疗前后血清IgG水平比较;D:两组治疗前后血清CD4+/CD8+水平比较.IgM:免疫球蛋白M;IgA:免疫球蛋白A;IgG:免疫球蛋白G.

表4 两组治疗前后血清免疫指标水平比较(mean±SD)

2.4 FPG、MAGE 整体分析显示,两组FPG、MAGE水平组间、不同时间点及交互作用相比,差异有统计学意义(P＜0.05),研究组FPG、MAGE水平降低幅度更大.进一步两两比较,组间比较,两组治疗前FPG、MAGE水平比较,差异无统计学意义,研究组治疗5 d、7 d后FPG、MAGE水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);组内比较,两组治疗5 d、7 d后上述指标水平均较本组治疗前降低,差异有统计学意义(P＜0.05),表5.

表5 两组治疗前后FPG、MAGE水平比较(mean±SD,mmol/L)

2.5 治疗5 d、7 d后能量、蛋白质摄入量 研究组治疗5 d、7 d后能量、蛋白质摄入量均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),表6.

表6 两组治疗5 d、7 d后能量、蛋白质摄入量比较(mean±SD)

2.6 临床结局情况 两组病死率、ICU治疗时间相比,差异无统计学意义;研究组MOF发生率、SIRS发生率较对照组低,总住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P＜0.05),表7.

表7 两组临床结局情况比较

3 讨论

据统计,近年来因建筑、交通、意外伤害等造成的多发伤患者逐年增加,创伤死亡位于我国死亡原因第5位,在西方发达国家,多发伤已成为＜40岁青壮年死亡首位原因[7,8].报道显示,严重多发伤患者若未得到及时正规治疗和营养支持,病死率将有所增加[9,10].因此,加强严重多发伤治疗护理,尤其营养支持尤为重要.

营养支持指予以营养制剂(肠内或肠外途径)保证营养供给,通过补充多种营养素和蛋白质,阻挡病原微生物及代谢产物侵犯,增强机体防御能力,进而促进疾病转归[11].既往研究表明,伤后24-48 h内早期营养支持,不但可提供机体所需能量,还可改善胃肠道血液循环,保护其胃肠道黏膜屏障功能完整性,预防胃肠道内菌群失调及应激性溃疡发生[12].尽管早期肠内营养有诸多优点,但严重多发伤患者在创伤应激状态下,机体组织对能量、营养等需要量明显增加,若未及时补充,可能影响机体恢复及预后[13].基于此,本研究尝试将含ω-3PUFA早期肠内营养应用于严重多发伤患者,数据显示,MOF发生率、SIRS发生率显著降低,总住院时间有所缩短,可见,在常规早期肠内营养基础上,添加含ω-3PUFA可加快严重多发伤患者康复进程,改善临床结局.有研究指出[14],多发伤患者早期营养的供给量同目标能量越接近,全身感染等并发症发生率越低,有助于减少病死率,改善预后.本研究结果显示,研究组治疗5 d、7 d后能量、蛋白质摄入量,以及血清营养指标PA、ALB、TP水平均高于对照组(P＜0.05),说明含ω-3PUFA早期肠内营养可为严重多发伤患者提供更多营养及能量,有益于患者康复.原因在于,ω-3PUFA是一种长链脂肪酸,主要包括α-亚麻酸、二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸,是肠黏膜细胞、肾小管细胞、淋巴细胞等快速生长细胞的能量底物,在早期肠内营养基础上补充ω-3PUFA,能够促进机体组织蛋白质合成,提高能量、蛋白质摄入量,进而改善患者营养状态[15,16].

大量研究证实[17,18],严重创伤后,机体处于应激状态,一方面表现为过度的炎性反应状态,另一方面表现为抗感染免疫防御能力低下,易发生细菌感染.因此,对严重多发伤患者进行早期治疗过程中,抑制过度炎症反应以及调节机体免疫状态尤为重要.由本研究数据可知,研究组治疗5 d、7 d后血清CRP、WBC、TNF-α水平较对照组低,ω-3PUFA属于人体必需氨基酸,所含二十二碳六烯酸、二十碳五烯酸具有免疫营养,甚至抑制肿瘤细胞增殖作用.有文献表明[19],ω-3PUFA可减少来源于ω-6多不饱和脂肪酸介导的促炎活性高的炎症介质释放,减少创伤后炎症因子合成,有效减轻创伤后机体炎症反应,同本研究结果一致.本研究还对不同治疗方案患者免疫指标进行对比,发现采用含ω-3PUFA早期肠内营养治疗者血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平得到显著提升,可能与上述治疗方案可减轻炎性因子毒性作用有关,可降低肠黏膜上皮细胞水肿、坏死损伤程度,早期恢复正常肠道通透性,促进受损的肠黏膜屏障功能修复,进而增强机体免疫功能,预防肠源性感染等并发症发生.既往研究显示[20],严重创伤早期主要是过强的神经-内分泌反应和应激激素产生,机体持续处于高代谢状态,极易发生血糖波动和高血糖,治疗重点为及时中断造成持续损害的相关因素,设法控制过强的应激反应,以减少血糖波动造成的不良危害.本研究将含ω-3PUFA早期肠内营养应用于严重多发伤患者,可减轻创伤后应激性炎症反应,降低治疗后FPG、MAGE水平,抑制炎症反应可改变应激性高血糖造成的糖代谢障碍,但具体作用机制较为复杂,尚需大样本量的前瞻性研究来进一步验证.

4 结论

综上,含ω-3PUFA早期肠内营养可抑制严重多发伤患者全身性炎症反应程度,保护机体免受过度炎性反应损伤,有效控制血糖水平波动,调节机体免疫状态,增加能量、蛋白质摄入量,改善机体营养状况,降低病情恶化风险,促进患者恢复健康.本研究结果初步表明ω-3PUFA补充对严重多发伤患者的应用价值,但本研究受试者人数偏少,还有待进一步扩大人群及干预时间进行深入验证.

文章亮点

实验背景

严重多发伤患者具有较高病死率,在西方发达国家,多发伤已成为＜40岁青壮年死亡首位原因,加强严重多发伤患者疾病管理,对改善患者临床结局具有重要意义.

实验动机

本研究将含ω-3多不饱和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3PUFA)早期肠内营养应用于严重多发伤患者,拟减轻机体炎症损伤,改善机体营养状况,以避免病情进一步恶化,造成不良临床结局.

实验目标

本研究主要目标是调节严重多发伤患者机体营养状况、免疫情况,促进严重多发伤患者恢复健康,将含ω-3PUFA早期肠内营养应用于严重多发伤患者,通过增加能量、蛋白质摄入量,对患者免疫及营养状况进行有效调节,有助于患者恢复健康,对降低严重多发伤患者不良临床结局具有重要意义.

实验方法

本研究为达到目标=以随机数字表法按1:1比例分为研究组、对照组,开展临床试验.

实验结果

本研究将含ω-3PUFA早期肠内营养应用于严重多发伤患者达到实验目标,减轻机体炎性反应损伤,有效控制血糖水平波动,调节机体免疫状态,改善机体营养状况,促进患者恢复健康.

实验结论

本研究尝试对严重多发伤患者进行含ω-3PUFA早期肠内营养治疗,发现可减少血糖水平波动,增加机体能量、蛋白质摄入量,对机体免疫状态、营养状况均具有良好改善,可加快患者康复进程,对改善临床结局具有指导意义.

展望前景

本研究受试者人数偏少,还有待进一步扩大人群及干预时间进行深入验证,对减轻创伤后应激性炎症反应具体作用机制尚未能进行明确阐述,将在未来研究中进一步深入探讨.