2019—2020针灸随机对照临床试验年度证据分析

庞博 ，季昭晨 ，张俊华 ，杜宇征 ，李礼 ，欧益

（1.天津中医药大学循证医学中心，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300193）

针灸是世界范围内使用最广的中医药疗法，已经在183个国家和地区得到认可并使用[1-2]。随着应用的日益广泛，针灸临床疗效评价研究也快速增长[3-4]。然而，针灸临床研究设计和实施具有一定的特殊性，也存在较多的方法学问题，导致研究结果存在较大的分歧[5-6]。因此，有必要对针灸临床研究进行系统评价，为证据转化应用和研究质量提升提供依据。为提高针灸临床研究系统评价效率，天津中医药大学循证医学中心建成了针灸临床证据库（ACU-CED）系统，通过全面纳入公开发表于中英文医学权威数据库的针灸随机对照临床试验（RCT）文献，进行结构化数据处理及质量评价，实现针灸临床证据的可视化呈现及智能分析转化[7]。本研究基于ACU-CED系统，对2019—2020年度针灸临床研究进行评估，为后续相关临床研究的开展和证据应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 1）研究类型：RCT。发表语言为中文和英文。2）研究对象：不做限制。研究对象可为疾病状态、亚健康状态或健康状态。3）干预措施：试验组干预措施以各类针灸疗法为主，或联合其他中医药、西医疗法。针灸疗法分类参考第7版国家级规划教材《刺法灸法学》[8]。具体包括以下6类，手针、电针、特殊针法（皮肤内置针、三棱针、火针、芒针、梅花针、蜂针等）、灸法（艾灸、隔物灸、天灸、温针灸、点灸、艾灸器具等）、拔罐法、穴位疗法（穴位注射、穴位埋线、耳穴压豆、穴位贴敷、经皮穴位电刺激等）。对照组干预措施不做限制。4）结局指标：不做限制。

1.1.2 排除标准 1）非随机或随机方法错误的试验，如根据医师判断或患者意愿分组等。2）半随机试验，如根据生日、住院日、住院号等奇偶数分配等。3）以针灸作为对照或辅助治疗的试验。4）重复发表或同一研究的报告，仅纳入发表日期最近的文献。5）报告不全或缺失文献。6）学位、会议论文。7）撤稿研究。

1.2 文献检索与数据提取 计算机检索ACU-CED平台，检索时限为2019年。对疾病、干预措施及结局指标均不做限定。由2名研究者独立阅读文献标题与摘要，必要时阅读全文，按纳入与排除标准进行文献筛选。如有争议，则讨论解决或由第3名研究者共同裁决。

ACU-CED系统包括证据管理及数据挖掘模块，前期通过半自动化数据录入，系统自动完成数据审批与校验，结合人工校准，可进行数据批量管理与导出[7]。信息提取模块包括：1）发表信息（关键词、作者、单位、省份、期刊、基金、注册、伦理审批等）。2）研究对象相关信息（临床问题、疾病归类、ICD-11编码、受试者来源、入组时间、基线资料、中西医诊断、纳排标准等）。3）干预/对照措施（干预类别、治疗信息、针灸疗法参数、药物/其他非药物干预参数等）。4）测量指标（计数/计量指标信息及结果、不良反应/脱失/死亡信息）。本研究通过系统后台进行证据导出，并由2名研究者对导出数据进行检查校对，完成后交叉核对。

1.3 质量评价 ACU-CED系统设有质量评价模块，通过人工评价的方式对入库的文献进行方法学及报告质量评价。本研究拟对纳入文献方法学质量评价结果进行提取与报告，评价工具使用Cochrane Handbook（version 5.2）推荐的偏倚风险评价工具（ROB）[9]，包括随机分组、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告结果及其他偏倚等6个条目。每个条目均有3个选项：存在偏倚的可能性小，存在偏倚的可能性中等，存在偏倚的可能性大。针对针灸临床研究特点，前期通过专家共识对分配隐藏、盲法、其他偏倚等判定争议较大的条目进行商讨，统一各指标的评价权重及评判标准。

1.4 统计分析 采用ACU-CED系统进行业务统计及数据分析，基于JavaScript嵌入的ECharts开源可视化库进行统计图表呈现。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索ACU-CED平台共纳入7 452篇文献，包括中文7 310篇和英文142篇。所有文献均为2019年以中文或英文发表的RCTs，文献来源于以下医学数据库：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普全文期刊数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Data）、Cochrane library、PubMed、Embase 和 Web of Science。

2.2 国家地区及机构分布 纳入研究分布于22个国家，包括中国（7 389篇）、美国（17篇）、伊朗（8篇）、巴西（6篇）、澳大利亚（4篇）、土耳其（4篇）、韩国（3篇）、印度尼西亚（3篇）、波兰（2篇）、德国（2篇）、西班牙（2篇）、奥地利（1篇）、丹麦（1篇）、法国（1篇）、格林纳达（1篇）、捷克共和国（1篇）、挪威（1篇）、西班牙（1篇）、克罗地亚（1篇）、泰国（1篇）、希腊（1篇）、意大利（1篇）。发表机构（第一作者所在单位）共覆盖53个国外机构和3 133个国内机构，中文文献均来源于国内机构，英文文献中56.34%（80/142）由国内机构发表，国外及国内机构主要信息见表1和表2。国外机构中，美国哈佛医学院麻省总医院年发文量居首（5/142），其余机构发文量均不高于2篇。国内相关机构分布于全国34个省级行政区，规模覆盖三级医院、二级医院、一级医院、医学院校、科研机构、民营医院、乡镇卫生院等，其中三级医院发文量占全年总发文量的64.40%（4799/7452），年发文量≥20篇的研究机构以中医药高等院校及相关附属医院为主（25/34，73.50%）。发表于英文期刊的国内机构共64个，以北京中医药大学（5篇）及成都中医药大学（4篇）发文量居首，其余62个机构英文发文量均≤2篇。

2.3 发表期刊分布 纳入研究共发表于559个期刊，包括78个英文期刊和481个中文期刊。英文期刊中，61个（78.21%）为美国《科学引文索引》（SCI）收录期刊，影响因子（IF）介于0.166到18.652，56.41%（44/78）的英文期刊IF低于3，整体平均IF为2.945；年发文量≥3篇的英文期刊仅12个（15.38%），平均IF为1.964，其中40.63%（26/64）的文献发表于国内中医药类期刊（《世界针灸杂志》《中医杂志》《中西医结合杂志》）英文版。中文期刊以中医药类综合性期刊为主，年发文量50篇以上的期刊38个（7.90%），包括3个中文核心期刊及9个科技核心期刊，其余均为普通期刊；而发文量排序前20的期刊中，普通期刊占比逾70%。

2.4 疾病分布 纳入研究的总样本量为664651例，单个研究最大样本量2 012例，最小为12例。根据世界卫生组织（WHO）于2018年最新修订的国际疾病分类第11版（ICD-11）[10]对纳入研究的疾病进行统计，7 441项（99.85%）研究涉及23类疾病系统及症状体征，而11项（0.15%）研究以健康人为试验对象。疾病系统中，以神经系统疾病（1 772篇）和肌肉骨骼或结缔组织病（1 217篇）患者为研究对象的文献报告占所有疾病类研究总数的40.17%（2989/7441），研究较多的疾病系统还涉及医疗相关不良作用或损伤（515/7 441，6.92%）、消化系统疾病（509/7 441，6.84%）、泌尿生殖系统疾病（467/7 441，6.28%）、单独症状/体征（410/7 441，5.51%）、呼吸系统疾病（401/7 441，5.39%）、肿瘤（272/7 441，3.66%）等。以具体疾病而言，各类脑血管病（1 181/7 441，15.87%）、围手术期病症（486/7 441，6.53%）、神经系统疾患（302/7 441，4.06%）、腰椎及椎间盘疾患（276/7 441，3.71%）、功能性胃肠道疾患（262/7 441，3.52%）、骨关节炎（254/7 441，3.41%）、肌肉软组织疾患（252/7441，3.39%）、围绝经期疾患/不孕症（224/7441，3.01%）、颈椎病（219/7 441，2.94%）及某些下呼吸道疾病（215/7 441，2.89%）相关研究年发文量均≥200篇。具体疾病系统分布见图1。

2.5 干预措施类型 7 452项针灸RCTs的干预措施涉及6类不同针灸疗法：1）手针法（3 213/7 452，43.12%），即传统毫针刺法。2）电针法（495/7 452，6.64%）。3）灸法（1 249/7 452，16.76%），涉及艾条/炷灸、温针灸、隔物灸、铺灸等。4）穴位疗法（1899/7452，25.48%），涉及穴位贴敷/埋线/注射、耳穴贴压、经皮穴位电刺激等。5）特殊针法（521/7 452，6.99%），涉及火针、梅花针、芒针、三棱针等。6）拔罐法（75/7 452，1.01%），涉及拔罐、闪罐、走罐、药罐等。具体干预类型包括3种形式：1）单纯使用某一种针灸疗法（1 790/7 452，24.02%）。2）≥2种针灸疗法联合使用（1 092/7 452，14.65%）。3）针灸疗法与其他非针灸类治疗联用，包括联合西医/西药类治疗（2329/7452，31.25%）、联合中医/中药类治疗（1 614/7452，21.66%）、联合中西医/药联合治疗（627/7 452，8.41%）。对照组设置方面，药物疗法（3 109/7 612，40.84%）和常规治疗（2 571/7 612，33.78%）占比最高，其次为单纯手针法（803/7612，10.55%）、其他各类针灸疗法（539/7612，7.08%）、复合疗法（包括上述各类联合治疗，433/7612，5.69%）、假针灸（99/7 612，1.30%）及等待列表/空白对照（58/7 612，0.76%）。干预和对照措施类别及分布见图2。

图2 2019—2020年度针灸RCT文献干预与对照措施类别及分布Fig.2 Types and distribution of intervention and control measures of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6 质量评价 纳入研究偏倚风险评估结果见图3。

图3 2019—2020年度针灸RCT文献偏倚风险评估结果Fig.3 Results of risk of bias assessment of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6.1 随机分配序列的生成 近半数（45.27%）研究仅提及采用随机方法进行分组，而未提供详细信息。具体描述的随机方法主要涉及中央/系统随机、随机数字表、抽签法、抛硬币法、洗牌或信封法，但大部分研究缺乏对具体方法的描述。详见图4a。

2.6.2 分配隐藏 仅有73篇文献提供了对随机序列进行分配隐藏的详细信息，多达78.69%的研究并未提及，详见图4b。

2.6.3 盲法的实施 鉴于针灸疗法的特殊性，除外以假针灸为对照措施的文献，其他文献的盲法评价均默认为低偏倚风险。仅有96篇文献描述了盲法实施的人员，其中较多研究采用了同时对受试者及主要研究人员施盲、单纯对受试者或结局测量者施盲，大部分研究并未提及盲法的实施过程，详见图4c。

图4 2019—2020年度针灸RCT文献方法学实施类型及占比Fig.4 Types of methodological implementation of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6.4 结果数据完整性 2886项研究（其中2695项无缺失值，191项有缺失值）对结果数据完整情况进行了具体描述及分析，其余研究不论有无缺失，并未进行相关解释与描述，故无法对偏倚风险进行判断。

2.6.5 选择性报告 大部分研究均报告了试验方法或方案中预先设定的结局指标，偏倚风险较低，而83项研究未报告所有预设的指标（包括主要指标和次要指标），存在偏倚风险。

3 小结

随着循证医学（EBM）概念体系的普及，国内外针灸临床研究大量开展，RCT作为最高级别临床证据来源，近20年来发表数量呈爆发式增长[4，11]。国内数据库收录的针灸RCT文献在10年间增长了近10倍[12]，近5年年均发文量已逾5 000篇。本研究基于ACU-CED系统，全面分析了2019年收录于中英文主流医学文献数据库的针灸RCT文献，针对地区机构分布、发表期刊、疾病分布、干预措施及方法学质量进行评估性报告，以期为后续研究的开展提供参考。

综合本研究结果，2019—2020年度发表的针灸RCT研究范围已覆盖至亚洲、欧洲、北美等22个国家和地区，研究单位超过3 000家，国内机构已几乎覆盖至全国各省。单个研究样本量跨度较大，在12至2 000余例不等。研究发表期刊分布较广，但期刊质量普遍不高，中文期刊以普通期刊和科技核心期刊为主，年发文量100篇以上的期刊中，普通期刊占比逾70%；78个英文期刊中，SCI收录的期刊占比近80%，但普遍IF仅在1～3左右，发文量≥3篇的英文期刊平均IF仅为1.964。从疾病分布来看，纳入研究几乎涉及所有疾病系统，神经系统疾病和肌肉骨骼/结缔组织病相关研究占比逾40%，其次涉及医疗相关不良作用、消化系统、泌尿生殖系统等病症，基本反映针灸临床优势领域[15-16]。在疗法选择方面，纳入研究干预措施涉及各类针灸疗法，其中传统手针法占比逾40%，灸法及穴位疗法也为年度发文较多的针灸治疗主题；从干预形式来看，使用单一针灸疗法的研究仅24.02%，超半数研究采用针灸联合中医或西医类其他疗法的联合干预，对照组则以药物疗法及常规治疗占比较高，仅1.30%的研究采用假针灸作为对照，针灸RCT整体趋势仍以针灸作为加载干预对比西医阳性治疗的形式为主。

Cochrane偏倚风险评估提示，纳入研究的方法学存在较多的方法学质量不严谨问题，尤其是随机序列生成、分配隐藏和盲法实施方面，这将严重影响研究结果的真实性、可靠性和实用性。此外，2019—2020年度发表的针灸RCT低注册率问题显著，仅有51项（0.68%）研究报告了试验注册情况，其中25项为中国临床试验注册中心（ChiCTR），15项为美国临床试验数据库（ClinicalTrials.gov），其余11项为其他注册平台；英文文献注册率为33.80%（48/142），而7 310篇中文报告中仅有3篇报告了注册情况。在伦理审批方面同样存在报告率低的情况，英文文献报告率为44.37%（63/142），而中文文献仅为3.91%（286/7 310）。近年，中国临床试验注册数量虽呈增长趋势，但总体注册率仍很低[13]，不利于临床研究的规范化管理及临床试验质量的提高[14]。

综上，2019—2020年度针灸RCT研究发文量大，研究疾病谱分布有较明确的优势倾向，但研究质量普遍不高，存在较多的方法学不严谨和报告不规范问题。需要按照针灸临床研究注册及规范管理相关规范，重视研究的方法学质量和研究实施过程的质量控制，以进一步提高证据的可靠性和科学性，减少研究浪费。