眼外伤伤病关系分析及损伤程度鉴定一例

汪 涛

（成都联合司法鉴定中心，四川 成都 610036）

一、案例

（一）简要案情

被鉴定人，男，55岁，2019年初，因琐事与他人纠纷，致伤头面部，伤后经某大学附属医院住院治疗出院。为明确其损伤程度及伤病关系，当地公安机关特委托我中心进行法医学鉴定。

（二）病历资料摘要

1.第一次入院：患者因“左眼外伤后视力丧失伴内容物脱出1小时”入院，专科检查：VOD：1.0，YOS：NLP，右眼眼睑无肿胀充血，结膜无充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，小瞳孔下眼底窥不满意。左眼眼睑水肿，下睑见大小约1*0.5cm黑褐色眼内容物自下方角巩膜缘脱出，球结膜下广泛浓厚出血，角膜血染、塌陷，前房消失、浓厚积血，余结构窥不满意。眼压：右眼：Tn.左眼：Tn-2。眼球各方向运动不配合。入院急查血常规、凝血等，眼眶CT提示：生命体征平稳，一般情况可，神志清楚，双肺呼吸音清晰，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平，软，无压痛及反跳痛，四肢运动未见异常。入院后积极完善相关检查，急诊全身麻醉下行左眼球破裂伤探查+球内容物剜除术，手术顺利，术后给予抗生素眼液等眼部对症处理。复查VOD：1.0，VOS：NLP，右眼前后节未见异常，左眼睑因眼球缺如自然闭合，眼睑运动可，无内外翻，球内容物缺如，结膜切口对合良好、缝线在位。出院诊断：（1）左眼球破裂伤；（2）鼻骨骨折；（3）慢性鼻炎；（4）鼻中隔偏曲；（5）左手痛风性关节炎；（6）急性上呼吸道感染。

2.第二次入院：患者因“左眼球内容物剜除术后40天”入院，专科检查：VOD：0.4右眼眼睑无肿胀充血，结膜无充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体轻度混浊，小瞳下眼底检查不满意。左眼睑因眼球缺如上睑闭合状态，下方稍闭合不全，无内外翻，结膜切口对合良好、结膜囊稍狭窄，球内容物缺如。眼压：右眼：14mmhg。右眼球各方向运动良好。入院检查眼眶CT诊断：左侧眼球形态消失，左眶内可见不规则条片状软组织密度影并少量积气，结合病史考虑左眼内容物剜除术后改变。右眼球形态、密度未见明显异常。扫及左侧上颌骨额突骨折、鼻骨尖部塌陷，鼻窦炎。入院后，在表面麻醉+神经阻滞麻醉下行右眼二期义眼台植入术+睑球粘连分离术+结膜囊成形术，手术顺利，术后予以加压包扎，对症止痛，眼部给予左氧氟沙星滴眼液、贝复舒等眼部对症处理。出院诊断：（1）左眼球内容物剜除术后；（2）左眼结膜囊狭窄；（3）高血压3级高危组；（4）左侧上颌骨额突骨折。

3.据某省企业职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力程度鉴定表记载：陈XX，男。病发时间：1991年5月。已病休时间10年。2001年6月单位劳动鉴定委员会意见：该同志因患青光眼病，同意申报劳动鉴定。2001年12月四川省劳动鉴定委员会鉴定意见：经鉴定部分丧失劳动能力。

4.据某建筑有限公司提供门诊病历记载：2001年12月。VOD：0.9，VOS：无光感。左眼青光眼失明10年+，右眼有时胀痛3年。PE：右眼：前节（-），眼底（-）；左眼：下部眼球葡萄肿，角膜（-）。晶体混浊，眼底看不进。诊断：左眼绝对期青光眼。

5.据2014年8月，某省人民医院门诊病历记载：XX，男，50岁，初步诊断：左眼角膜葡萄肿。

（三）体格检查

目前，左眼球缺失。既往患有青光眼，左眼角膜葡萄肿。检查左眼球缺失，已安义眼胎。右眼裸眼视力0.5，瞳孔形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。余头颅、躯干、四肢肌力、肌张力、关节活动功能未见异常。

（四）分析

1.被鉴定人于2019年初被他人致伤头面部，经医院检查诊断为：左眼球破裂，左上颌骨额突骨折，左侧鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。目前，左眼球缺失，已安义眼胎。右眼裸眼视力0.5，瞳孔形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。余头颅、躯干、四肢肌力、肌张力、关节活动功能未见异常。复阅CT片示：左上颌骨额突骨折，左侧鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。有相关医疗资料证据证明其有明确外伤史。被鉴定人左上颌骨额突骨折、左侧鼻骨骨折、鼻中隔偏曲与本次外伤存在直接因果关系，参照《人体损伤程度鉴定标准》（5.2.4o）之规定，其左上颌骨额突及左侧鼻骨骨折，已达轻伤二级。

2.据某省企业职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力程度鉴定表及据某建筑有限公司提供门诊病历及某省人民医院2014年门诊病历等相关材料证明，明确诊断为左眼绝对期青光眼、左眼角膜葡萄肿。其左眼本次外伤前已无光感，外伤与疾病存在一定的因果关系，其伤前左眼虽然存在自身眼疾，但左眼眼球结构完整，其自身病情暂不需要行左眼球摘除。但由于其本次外伤以前其左眼存在绝对期青光眼伴角膜葡萄肿，因此在外力作用下比正常结构眼球更容易发生眼球破裂。故本次外伤后发生左眼球破裂行手术摘除，是其自身左眼绝对期青光眼、左眼角膜葡萄肿与本次外伤共同作用的结果。故参照《人体损伤程度鉴定标准》（5.2.2d）“一侧眼球萎缩或者缺失”及“4.3.2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤二级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤”之相关规定，综合分析认为，其外伤后左眼球摘除评定为轻伤二级。

二、讨论

（一）外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤

鼻骨骨折是耳鼻喉科常见的外伤，本案例中被鉴定人鼻部损伤基础、临床表现、鼻部的影像学检查均较明显［5-9］。

（二）眼球缺失是指严重的眼外伤或与眼外伤损伤有直接联系的并发症或者后遗症的结果

眼球缺失原因很多，情况复杂。外伤致眼球缺失的原因有：1.眼外伤后眼球严重毁损、眼内容物脱出或锐器切割致眼球脱出。2.伤后眼球摘除或眼内容物剜出。通常是由于严重眼球外伤或外伤后已无光感的并发症或后遗症，如伤眼严重受损确已无法保留和无视力恢复的可能者、玻璃体和眼球血管膜大部分脱出者、化脓性眼内炎、视力无法挽救而疼痛不止的绝对期青光眼、有交感性眼炎威胁而受伤眼的视力恢复无望者等。眼球缺失的结果是一眼视力完全缺失，并影响容貌。本案中有眼部外伤史、眼球缺失肉眼可见并安装义眼、病史证明材料明确诊断。

三、结论

被鉴定人因外伤所致左上颌骨额突及左侧鼻骨骨折，其损伤程度属轻伤二级；其左眼球破裂伤后摘除是其自身存在原发眼病（绝对期青光眼伴角膜葡萄肿，左眼失明）与本次外伤共同作用的结果，其损伤程度属轻伤二级。