医院全面预算绩效管理实践

邱世岭

（阜新蒙古族自治县蒙医医院，辽宁 阜新 123000）

预算管理是利用预算对医院内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调医院的经营服务活动，完成既定的经营目标。

《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》明确全面预算管理要加强分析、明确全面预算管理要强化预算绩效考核、明确全面预算管理的信息化建设和信息公开内容。上述实施条例和实施办法对医院全面预算管理提供明确可操作内容。在全面预算管理中，全面预算绩效管理是全面预算管理的核心目标，信息化管理是全面预算管理的环境手段，本文将全面预算绩效管理作为论文研究内容。

一、现阶段全面预算管理存在的问题

近年来，公立医院重心主要在提升医疗服务能力、增强业务发展水平上，对于财务预算和绩效管理的重视不足，很多医院经济管理和运营效率低下，导致部门预算资金执行进度不力，效益不高。本文分析了全面预算绩效管理对行政事业单位的现实意义，梳理了目前公立医院在全面预算绩效管理中存在的不足和问题，并就公立医院落实全面预算管理对策和需要抓好的重点环节进行了探讨，希望为深入推进医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度，落实好绩效考核工作任务提供有益借鉴。

从各个基层单位层面看：各个基层单位需要更为细化的操作应用指南，才能保证制度落地实施。同时单位全面预算管理制度体系仍未完善，各单位出台的制度层次还比较低。从预算编制层面看，预算编制组织程序、预算编制方法未得到有效监管，精细化水平不高。从预算执行层面看，全面预算绩效的执行无事前、事中、事后全过程链条管理，业务与财务分离。内部控制体系不健全，会计核算管理不规范。从工具层面看，人员配备不足，达不到专业化要求。业财融合度有限，信息化环境需要进一步完善。上述问题都会影响单位全面预算绩效管理质量。

二、医院全面预算绩效管理实践

全面预算绩效管理遵循SMART原则，即：具体化Specific：全面、细致，包含绩效考核的各个方面；可度量Measurable：每个目标都应有明确的可以客观计量的标准；可实现性Attainable：至少有80%的实现可能性，才能保证对执行者的激励和约束作；相关性Relevant：与预算单元的职责紧密相关；时间要求 time-based：包括阶段性目标，必须要明确时间要求。SMART原则是医院制定年度运营目标原则。

在制定医院年度运营目标计划时，通常采取的方法如下：倒挤法：把不确定因素较小的单元的具体目标先确定，逐一扣除后倒挤；固定比例法：各单元以往在实现整体目标中的贡献能力大小，合理确定比例；基数法：以各单元上年完成目标或近几年完成的平均数为基数，预测速度；因素分析法：将有可能影响各单元预算期目标完成情况的各因素综合分析；自主申报法：各单元根据自身情况申报愿意承担的份额；联合基数法：各单元在预设定目标的基础上，提出充分努力可增加部分；杜邦分解法：将综合目标（收支结余率）分解为一系列财务指标年度运营目标分解的方法。

医院全面预算组成分为：一是医院战略发展规划；二是部门科室工作计划；三是资本支出预算（资本性支出与其使用价值及所创造收益延续超过一年或更长时间）；四是人力资源与组织规划；五是运营预算（收入预算、以各归口部门运行成本确定医院基础运行成本、各部门管理成本、存货预算、采购预算、应收应付往来预算）；六是财务预算规划（筹资预算规划、长短投资预算规划、金融机构借款还款计划、财务收支计划、货币资金投筹管理计划）。

其中医院的业务预算是医院预算期内正常运营管理等实质性业务活动预算，专项决策预算医院预算期内非常规活动性预算，财务预算是医院预算期内所有现金收支、经营成果、财务状况的预算。业务预算和专项决策预算是财务预算的基础，财务预算是业务预算和专线决策预算的综合反应。

医院财务预算是以收支平衡为起点，以收定支，量入为出，在既定的收入下合理安排好医院的运营和发展，促进战略目标的实现目标以控制成本，提高资源使用。以社会效益最大化为预算管理目标，充分体现公益性，在确保医疗安全、保证医疗质量的前提下，以合理的医疗资源配置和成本取得尽可能多的社会效益，以社会效益最大化为预算管理目标。加强内部管理，合理控制成本，提高资源使用效率而实现内部挖潜增效，向管理要效益。

预算过程控制是医院运营过程中基于价值链的经济行为管理即预算的价值控制，预算管理的价值特征预算编制（价值预计）、预算控制（价值管理）、预算结果（价值形成）。建立全过程、全方位、全覆盖的预算绩效管理，设计以下流程。第一建立预算模型，建立维度基础数据（预算模板设立）；第二建立预算目标，设计各层级目标（目标分解）；第三预算编报，分发预算，编制审批预算，下发预算报表；第四生产管理预算，自动生产关联预算；第五执行控制；第六调整预算；第七分析执行；第八考核评价。

医院全面预算管理智能化体系建立。一是预算编制：线上申报年度支出预算和采购预算，医疗收入测算细化到明细项和科室，科室自行填报下一年度预测工作量。二是预算执行：预算管理系统与总账系统对接，在制单同时对应核销预算数据，实现数据同步和关联查询。三是预算控制：与业务系统无缝衔接，实现药品试剂、医用耗材、后勤物资和设备购置付款申请预算控制前置。四是预算反馈通过权限设置实现经费负责人自主查询经费余额和使用情况。五是预算分析：与总账系统对接实现支出分类分析，与业务系统对接实现库存和应付账款分析，与成本模块对接实现科室分析。六是预算考核：对科室组织管理、编报规范、预算执行率、问题反馈和分析、项目绩效等方面进行综合考核。

三、建立全面预算绩效管理体系

建立医院全面预算模型：结合业务特点，梳理业务数据的相互关系，搭建预算模型；将临床服务科室的业务指标作为医院预算编制的起点，参照历史数据，根据管理要求确立相关数据比例关系，并作为预算编制的基本依据。医院不同生命周期所对应预算管理重点：例如初始开发的资本预算，

成熟期的支出预算，衰退期的现金流量预算。

（一）编制预算

结合业务情况和编制工作分工，分别由各个责任单位编制年度和项目预算； 编制全周期的项目预算的目的在于掌握项目全貌，统揽全局，对项目进行总体控制。当前我国医院预算编制方法主要有零基预算法、滚动预算法、绩效预算法，绩效预算法最为理想。医院的特性决定了医院财务绩效预算编制的特殊性。结合业务情况和编制工作分工，分别由各个责任单位编制年度和项目预算；编制全周期的项目预算的目的在于掌握项目全貌，统揽全局，对项目进行总体控制。

（二）医院预算编制方法

固定预算：按照固定的业务量、定期并参照往年的预算编制，适用于固定费用或者数额比较稳定的。弹性预算：基于弹性的业务量编制预算，如：基本目标、 期望目标、挑战目标，适用于变动成本费用。

增量预算：以历史预算年度业务量的变化编制适用于影响因素简单和以前年度基本合理的预算指标编制发生数为基础，考虑零基预算，对预算支出均以零为基础，从实际需要出发， 逐项审核各项费用开支的必要性、合理性、适用性适用于以前可能存在不合理或潜力较大项目。

定期预算：以1个固定的期间（如年度） 为周期 适用于固定资产、部分公用支出的编制。

滚动预算：为了使预算周期始终保持一个 固定的期间而连 续进行预算编制适用于受外部环境影响较大的项目编制。

确定预算：直接预测预算的期望值 适用于预算期稳定的指标编制。

概率预算：根据有关预算指标的概率计算期望值，据以确定预算指标适用于预算期变化大的指标编制。

（三）编制原则——行为重于数据

重要的不是数据问题而是对行为的影响。明确“预算跟着事项走，事项跟着规划走，规划跟着目标走”的预算管理思路，贯穿于预算编制的各个环节。

（四）预算管理

在预算管理中，要体现民主与集。一级预算由预算管理工作小组汇总审核修正上报，由预算管理委员会进行审核，由党委会院长办公会审议批复。二级预算由二级归口管理部门汇总审核修正上报。三级预算由业务科室上报。

在预算管理中要遵循制度先行，制度包括：审批权限控制，分级授权，职责明确、内外三级签字制度；支出范围控制，限定经费支出范围及用途，杜绝不合理支出；预算分析与调整，严格预算调整的条件、程序；预算进度控制，制定预算执行月度计划；额度控制，科学定额，严格执行，杜绝超预算支出。最终到达预算编制有目标，预算执行有监督，预算完成有评价，评价结果有反馈，反馈结果有应用的预算执行闭环管理。

具体做法：事前决策，关注相关性，确保预算资源被用于正确事业；事中管理，关注规范性，确保预算资金被正确使用；事后，关注产出和结果，强化支出责任，促进绩效目标实现。同时，建立绩效指标库，建立适合本单位管理需要的绩效指标库，将项目绩效指标库预置到预算管理系统中。建立绩效指标库，对比绩效指标预期目标和实现情况，考核结果与下一年度预算安排挂钩。

在预算执行管理中，计财处有要与门诊部、分院区、后勤总务、党政办绩效办、科研教务、医务护理等部门进行沟通联系，并统计各个部门的业务数，如入出院人数、床位使用率、平均住院日等，用于掌控预算支出情况。

预算执行管理原则要考虑到收入多元化特点，医疗收入：合理控费，医疗费用增幅稳定优化结构，医疗服务收入比重逐年增加。科研项目收入：科研项目获批数量，项目总数和经费总数较往年比较增减额。教学项目收入：强化专科医师和住院医师培训体系、开展各类培训，专项经费逐年增加。财政补助收入基建和新建信息化建设项目，修缮、设备购置和信息化运维。科技成果转化收入：建立科技成果转化制度鼓励员工参与科技成果转化。其他收入：对外合作收入、政府购买服务出租出借收入、投资收益。

医院财务绩效预算：包括预算编制、预算执行、预算评价三个步骤，其中预算绩效评价是关键，包括预算绩效评价指标体系的构建、指标的选取、指标权重的确定、评分标准的设置和计分方法的选取。通常采用定性分析法Delphi法（德尔菲法）与定量分析法AHP法（层次分析法）。

（五）预算审批与控制

高效审批预算的特点，是根据医院具体业务需要设置预算编制流程；审批时可以发起会签，可以退回到前置审批人或提交人；以会议方式快速完成审批，预算问题现场说清，预算问题现场拍板；可以选择以线上方式高效完成审批，不受时间和地域限制。

严格控制费用支出的方法有：对于医院常见的支出预算可根据需要采取柔性或刚性方式进行控制；柔性控制即达到控制条件时给相关人员予以提醒，是否通过由审批人决定；刚性控制即达到控制条件后由系统自动限制提交单据。

在预算执行过程采用序实方式对比差异，采用序实方式随时动态式反映预算差异；医院预算编制与审批人员能够快速、动态掌握预算年度数据与上一年度数据的增减变化情况，以此作为编制与审批的依据。预算执行结果处理：汇总预算，按组织层级、明细维度汇总各项预算，出具预算与执行分析报表合运用多种分析方法及管理手段，对预算执行的结果进行评判，出具预算与执行分析报告书。并提出预算执行改善的方法及建议。

医疗卫生体制改革不断向纵深发展，迫切要求公立医院创新预算管理方式，突出绩效导向、落实主体责任、发挥医改资金效益，通过全体方位、全部过程、全面覆盖的预算绩效管理机制，做到“花钱要问效、无效要问责”，实现预算与绩效一体化管理，提升预算管理水平，提高医院资源资产配置效率和使用效益，防止浪费损失，确保公立医院每一笔钱花的安全、用的高效，不断提升医院“救死扶伤”的医疗服务能力和治疗技术水平，解决服务好患者病人需要。