肩手综合征疼痛康复的研究进展

刘远

摘要：本文综述肩手综合征的病因病机，并梳理近年来中西医治疗方法的研究文献，以期为科研和临床实践提供不同的着眼点，改善脑卒中病人的生活质量。

关键词：脑卒中;肩手综合征;防治方法;研究进展

肩手综合征又叫SHS，属于一种临床常见病，此病的药物治疗效果并不理想，但若在早期不进行及时的干预，患者的肩、上肢、手指等处将出现永久性畸形。为了改善患者的生活质量，帮助患者尽可能免受畸变之罪，临床多采用针刺和康复疗法，且具有一定的治疗效果。本文就肩手综合征的发病机制和治疗方式等进行综述。

一、肩手综合征概念

1.1 概念

肩手综合征，又被称为反射性交感神经营养不良，国际疼痛研究学会在1994年将其归纳为复杂局域疼痛综合征I型，即为与交感神经介导性密切相关的疼痛。[1]

1.2 症状表现

肩手综合征属于脑卒中常见并发症，且通常发生在脑卒中一到三个月，发病几率在12.5%到70.0%之间。肩手综合征的临床症状表现为皮肤出汗异常，肩、上肢、手指疼痛或肿胀导致正常活动受限等。按照症状的轻重程度分成以下三期：（1）I期，患者肩关节疼痛，手指肿胀，全身的疼痛范围广，此段时期病程一般持续在3～6个月;（2）II期，手的肿胀消失，但开始出现肌肉萎缩，肩手关节骨质疏松及功能障碍逐渐加重，肩手部位呈现自发疼痛;（3）III期，肩关节活动能力丧失，手指完全挛缩，皮下组织萎缩，最终残疾。目前，国内外针对肩手综合征的治疗多以对症治疗为主，即辅以支持性的治疗，但尚无一套完整、明确的诊断和治疗方案。

二、肩手综合征病因病机研究

2.1 西医学研究

西医学针对肩手综合征的发病机理尚没有明确的定论，且百家争鸣，存在诸多的假说和原理，主要有以下几个方面。

2.1.1 解剖学方面

脑卒中早期出现迟缓性瘫痪时，会有60%～80%的患者出现肩关节半脱位症状。肩关节半脱位可能由多种情况导致，例如肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等。肩袖受损，手臂的正常活动受到抑制，肩关节功能稳定性丧失。患者受伤肢体部位受到牵拉、过度外展或旋转时，肩袖会因为被撕裂而出现剧烈疼痛。

2.1.2 肌张力异常

肩关节的功能很大程度上受肌张力的影响。肌张力的提高或者降低对于肩手综合征患者来说造成的影响都很大。当肌张力提高时，肌肉由于牵拉产生痉挛，进而导致肩关节硬直使得正常肩臂运动受阻并引起附着点疼痛。当肌张力降低时，肩关节周围的肌肉由于处在松弛状态，此时无法对其进行有效的支撑和保护，肩关节就会在外力及臂自身重力的牵拉下造成韧带受损并引发肩痛。

2.1.3 偏瘫侧肢体反复损伤

偏瘫侧肢体反复损伤导致肌肉痉挛及运动能力减弱，进一步致使关节转动退化并伴有长期屈曲，造成手部血液和淋巴回流受阻。患者在进行康复治疗时患侧各关节可能由于过度拉伸引发炎症，患肢在缺乏保护的情况下长时间下垂，例如输液、睡眠等状态下，容易导致皮下水肿或其他意外损伤。

2.1.4 交感神经功能障碍

目前比较普遍的看法是肩手综合征的症状和病人交感神经紊乱有关，患者患肩手综合征之后脑部也受到了实际损伤，进一步对脑内交感神经产生了直接或间接的损害。神经系统受损会引起许多感官系统的感觉功能进一步紊乱，例如皮肤苍白、排汗异常、水肿等。人体在健康状态下，交感神经与感受系统的联系不大，但是当人体出现病态变化时，交感神经会耦联伤害感受并出现以上的一些临床症状。

2.1.5 神经源性炎症

局部的神经源性炎症在早期肩手综合征阶段由于炎性介质或神经末梢缺血缺氧所致，但是具体的作用机制尚未查明。有学者认为肩手综合征阶段出现炎症反应，炎症细胞参与了此反应的反应及修复过程。也有学者认为交感神经的功能障碍导致神经冲动的疼痛感受进一步增强，并且同时释放了诸如谷氨酸、白介素的神经递质，造成了患者机体局部血管扩张、炎症、排汗异常、疼痛水肿等症状。

2.2 中医学研究

中医学偏枯、痹症领域可以研究肩手综合征，因其以机体疼痛和水肿为主要症状。传统的中医学认为身体强健、肌肉关节灵活的关键在于三臟（肝、脾、肾）间的协调运作，而肩手综合征的主要病理是本虚标实、机体经络阻塞不畅，进而导致的疼痛水肿等临床表现。现代研究认为肩手综合征是由于中风后患肢的气血运行阻塞，水在机体内流通停聚故而造成的水肿疼痛。苏克红[2]等人的研究认为，中风病恢复阶段“风”去但淤血不止，即体内经络仍处在阻塞和不通畅的状态进而导致体内疼痛不止。淤血在肩手综合征病理作用机制中不可忽视，因为它既是伤痛的产物也是导致疼痛加深的一大因素。《内经》中早有记载：“血苑于上，使人薄厥”，借此奠定了许多淤血致痛的理论研究。结合一些早期及近期的相关研究，无论脑出血，还是脑梗死，都是“离经之血”，即前文一直强调的淤血。淤血减少，则有疏通活络之效，中风的症状尚可减轻，此所谓“血行风自灭”。

三、肩手综合征的治疗方法

3.1 现代西医治疗方法

肩手综合征治疗的原则就是尽可能早期的主动干预。例如在进行早期预防阶段，一旦患者运动受到限制，出现上肢水肿或者疼痛的症状，就要立刻服用药物或者进行康复训练，这对于预防肩手综合征的进一步发展具有重要意义。肩手综合征早期患者及时进行康复训练可以诱发大脑神经功能活跃，促进相关运动神经的恢复，对于预防肩关节僵硬或者肢体的挛缩也具有重要影响。

3.1.1 康复疗法

康复训练是为了预防肩关节半脱位及肢体萎缩，并最大程度减轻患者疼痛和水肿症状，以便改善患者肩、肢体及手部的正常活动。

3.1.1.1 肢体摆放

正确摆放患者肢体并让患者拥有一个舒适的体位是肩手综合征康复训练中相当重要的一个环节。尤其是患者肩、肘、腕关节这些部位的摆放位置，以及患者处于坐位或卧位时。例如在患者肢体位置的摆放问题上，要确保患者的腕关节处在背屈位，必要的时候可以使用夹板等辅助固定患者肢体位置。以上做法可以有效避免关节屈曲，对于改善手部水肿及促进血液回流具有很大帮助。当患者想要坐位时，可以利用泡沫材料对其轮椅进行支撑，或者使用三角巾等辅助装置支撑患者肘部及腕部以防止出现关节屈曲的现象。患者在仰卧时，要在患者的患侧肘部位置放置垫枕，以保证肘部关节呈现舒展状态，让患者掌心向上，侧肢伸直。当患者侧卧时，确保患者掌心朝向健侧，保证患侧有支撑物支撑。患者处于各种体位时，都要防止出现腕屈曲及肌张力失衡。

3.1.1.2 运动疗法

针对肩手综合征的运动疗法以Bobath为基础，并在此之上结合主动及被动训练来改善患者的肌肉张力，并帮助促进内部经络的回流及循环。通过对患者日常生活及活动的设计，有目的地让患者进行主动的肢体运动，并让这些运动尽可能贴近日常生活，确保患者能够在趣味中进行每日的康复训练。

3.1.1.3 压迫性、向心性缠绕疗法

将粗细两毫米左右的毛线绳从患侧的大拇指开始逐渐缠绕，快速地从指端缠到根部并用手指指端压出一个U型，从指端到根部的缠绕采用远心端到近心端的方向，直到不能缠绕为止。缠完之后从U型口立刻拉出缠绕的线。这种方法每天可以做一到两次，利于患侧的经络疏通，并能够帮助改善水肿及疼痛症状。

3.1.1.4 物理疗法

所谓物理疗法就是将患者的患侧在四十度左右的温水中浸泡五到十分钟，然后再改用十摄氏度的冷水精抛相同的时间，以上冷热水浸泡交替进行，重复多次可以起到促进血管收缩，提高交感神经活跃性的作用，对于改善患肢疼痛及手部肿胀均有良好效果。

3.1.2 西药治疗

目前西医针对肩手综合征的治疗药物有抗抑郁药、抗精神病药、糖皮质激素等，虽然这些药物对于缓解肩手综合征具有一定的效果，例如降低神经质、缓解炎症反应、消肿止痛等，并且作用快速操作简单，但是西药的副作用同样“效果显著”，例如出现失眠、肠道不畅、引发高血糖等。对于想要永久解除肩手综合征困扰的患者，吃西药的方式仍旧治标不治本。

3.2 中医治疗

用中医法治疗肩手综合征是目前疗效较好的一种方式，同时对于患者来说也更容易接受。

3.2.1 中药内服

中药内服的目的是为了治疗肩手综合征中的淤血及经络不畅问题，对于输血活络具有良好的药效。根据贾爱明的研究[3]，抓取生黄芷、赤芍、当归、桃仁、红花等药物制作成补阳还五汤，并在口服后配合护理人员的康复训练，对于改善肩手综合征方面疗效要优于简单的康复训练。在常规的诊治及康复治疗下，结合中医学药物口服，临床研究表明对于改善患者生活质量及患肢康复效果均表现优良。

3.2.2 中医外治

3.2.2.1 针刺治疗

针刺治疗在《临证指南医案》中记载，其主张“经主气，络主血”，即针刺的目的在于帮助穴位的经络疏通促进气血流通。

3.2.2.1.1 普通针刺

普通针刺应对肩手综合征患者的主要研究方法是设立干预对照组和实验组，以检验进行普通针刺的实验组最终康复效果和常规护理的对照组间的差异。根据万文蓉等人的研究[4]表明，实验组在应用普通针刺选取在太渊穴、外关穴、足三里等处的穴位后的实验结果显示，应用普通针刺法结合康复训练法就肩手综合征患者的治疗效果更加显著。

3.2.2.1.2 电针

使用实验组和对照组的研究方法，谢晶军等人[5]对统计的80例患者进行了对比实验观察，其中40例实验组对象在接受常规治疗的基础上还会辅以电针的外部刺激。根据实验结果表明，电针能够很好地缓解患者肩手综合征状态的疼痛感受。另有研究显示，采用电针的辅助治疗方式，能够刺激患者的患侧肌群，且实验的总有效率为97.22%。故结合电针法治疗临床肩手综合征患者具有推广意义。

3.2.2.1.3 温针

针对后溪穴、阳池穴、肩部等位置重要穴位，郑入文[6]进行了普通针刺与温针处理肩手综合征的效果实验。实验结果表明，在进行了两个疗程的对比之后，温针对于缓解患者肩部等处肌肉疼痛的效果更加显著。

3.2.2.2 拔罐疗法

程学莲等[7]在改善脑循环、营养神经等对症治疗基础上加拔中号火罐，选穴：肩贞、肩俞、肩髎，大号火罐，选穴天宗，6天为1个疗程，4个疗程后评估疗效，结果治疗组有效率85.00%，对照组有效率80.00%。

3.2.2.3 熏蒸疗法

阙建兰等[8]加用中药熏蒸治疗，部位选患肢的肩髃、天宗、肩髎等穴位，主要成分如下：乳香3g，当归9g，红花9g，川芎6g等。结果显示中药熏蒸能显著减轻SHS的疼痛和关节活动度。

3.2.2.4 涂擦疗法

林琴等[9]给予患者涂擦（红花酒精）联合烫熨治疗（十一方药渣），对照组予冷温水交替浸泡法。结果表明治疗组有效率93.33%，对照组有效率73.33%。

四、小结

西医治疗肩手综合征以康复疗法应用较为广泛，且此法简单易操作，对于Ⅰ期肩手综合征效果较佳;药物常使用激素疗法或非甾体抗炎药等镇痛，长期使用副作用多;封闭及星状神经节阻滞术对改善肩关节疼痛起效快，但是畢竟是有创治疗，有一定的危险性。中医学对于本病治疗方式多样，既可辨证使用中药内服或外用，又可使用针灸使气至病所，有效缓解病人的疼痛及改善运动功能。

目前研究主要是针对肩手综合征Ⅰ期、Ⅱ期病人，其临床疗效较好;Ⅲ期病人由于病程较长，肌肉萎缩严重，临床疗效大多不佳，因此，临床研究较少。今后需加强基础研究，制定统一的诊断标准、客观疗效评价标准及严谨规范的临床操作方案，进行多中心大样本临床试验等。

参考文献：

[1]KONDO I， HOSOKAWA K， SOMA M， et al . Protocol to prevent shoulder-hand syndrome after stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2021，82（11）：1619-1623.

[2]苏克红，赵勇. 中药泡洗、针灸、推拿联合治疗脑梗死后肩手综合征的疗效分析[J]. 中医临床研究，2019，7（11）：98-99.

[3]许幸仪，叶绍伟. 益肾解痉汤治疗中风后肩-手综合征阴虚阳亢、脉络疲阻型的疗效评价[J]. 中国中西医结合杂志，2019（34）：1069-1073.

[4]贾爱明，胡文梅，张红，等. 加味补阳还五汤联合康复训练对脑卒中后急性期肩手综合征的疗效[J]. 广东医学，2020，34（12）： 1933-1935.

[5]谢晶军，李金霞. 电针联合康复训练治疗中风后肩手综合征疗效观察[J]. 上海针灸杂志，2019，35（12）：1423-1425.

[6]万文蓉，王天磊，程绍鲁，等. 针刺结合康复治疗中风后肩手综合征：随机对照研究[J]. 中国针灸，2021，33（11）：970-974.

[7]郑入文，任毅，胡慧. 温针灸治疗卒中后肩手综合征的临床观察[J]. 世界中医药，2019，9（11）：1535-1537.

[8]程学莲，程春霞. 拔罐联合常规对症及康复训练治疗中风后肩手综合征随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志，2018，28（11）：27-29.

[9]阙建兰，边雪梅，裘涛，等. 中药局部加压熏蒸治疗肩手综合征40例临床观察[J]. 中医杂志，2021，53（12）：1035-1037.

[10]林琴. 红花酒精涂擦结合十一方药渣熨治疗中风后肩手综合征30例[J]. 中医外治杂志，2014，23（04）：20-21.