中医体质类型与2型糖尿病相关性的系统评价*

李 红，谭年花，陈 斌，张月娟

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

据国际糖尿病联盟（IDF）统计并预测，截至2017年全世界已有4.51亿糖尿病患者，到2045年，糖尿病患者人数将持续上升至6.93亿，每年因糖尿病而死亡的患者高达几百万[1]。这种高患病率、高死亡率，同时随之而产生的高额医疗支出，给社会带来了沉重的负担。其中2型糖尿病是占比最多、发病率增长最快的类型[2]。国内外越来越重视2型糖尿病的研究，获得了许多关于疾病本身及其相关并发症的循证医学证据，在糖尿病的防治上取得了较大进展。中医体质理论在糖尿病的防治应用中也发挥了重要的作用，且日益受到重视[3]。从中医体质出发，深度了解糖尿病的发生、发展和预后，实现辨体诊疗，为治疗和管理2型糖尿病的一种新思路和方法。本研究通过对2型糖尿病患者的中医体质类型分布相关临床研究文献进行Meta分析，获得更大样本量的2型糖尿病中医体质类型分布数据，了解其相关性较高的偏颇体质类型，以期为临床诊治提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略 使用计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方（Wanfang）及维普（VIP）数据库公开发表的关于中医体质类型与2型糖尿病相关性的临床研究文献。以“2型糖尿病”“中医体质”为检索词，检索时限为建库至2021年5月。英文数据库PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science中均未检索出中医体质类型与2型糖尿病相关性的相关文献研究，未将英文数据库纳入检索渠道。

1.2 纳入标准（1）研究对象：符合2型糖尿病诊断的患者。（2）文献类型：2型糖尿病与中医体质类型相关性的临床研究文献，包括病例对照研究、横断面研究。（3）研究指标：2型糖尿病患者中各种中医体质类型的人数或所占比例。

1.3 排除标准（1）纳入研究中合并其他可能影响中医体质类型的疾病；（2）重复发表的研究；（3）基本信息不全、研究结果数据不完整；（4）综述、病例报告、信件、评论等类型的文献。

1.4 文献筛选与资料提取 此步骤由2名研究者独立完成，依据纳入、排除标准依次筛选文献、提取资料，并进行交叉核对，一旦遇到疑问或意见分歧，采取讨论或者进一步与第3名研究者协商的方式做最后的决定。文献资料提取的内容包括一般信息、研究特征、结局指标，如文献题目、作者、发表日期、研究类型、研究对象来源、样本量、中医体质类型、年龄、性别、文献质量评分等。

1.5 方法学质量评价 横断面研究用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的评价标准，11分为满分，0～3分为低质量，4～7分为中质量，8～11分为高质量。病例对照研究选用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），满分9分，高于6分为高质量[4]。

1.6 统计学方法 采用Review Manager 5.3软件对纳入研究的文献进行单个率的Meta分析，计算不同中医体质类型在2型糖尿病患者中总的比率及95%置信区间（comfidence interval，CI），并绘制森林图。首先参照陈月红等[5]研究中的公式，对每个纳入研究对象的效应指标进行数据转换，计算其发生率P及标准误SE（P），即P=X/n，SE（P）=，其中X为事件发生数，n为研究总样本量；然后采用I2分析判断异质性，I2＞50%认为存在显著异质性，采用随机效应模式，I2≤50%认为异质性小，采用固定效应模型；最后经Meta分析后得到率的合并结果及95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Egger’s回归法对纳入的研究进行发表偏倚检验，P＜0.1认为存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索流程和结果 通过检索CBM、CNKI、Wanfang及VIP数据库，共纳入文献1 286篇，经过逐步筛选最终纳入符合条件的文献17篇[6-22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本情况 纳入的17篇文献中有3篇[8,10,14]学位论文，14篇[6-7，9，11-13，15-22]期刊论文，发表年限在2013—2020年，其中1篇属于病例对照研究，16篇属于横断面研究。纳入研究的2型糖尿病患者总样本量为8 405例，平均年龄＞50岁，且性别分布以女性居多。其研究地区覆盖了北京、天津、上海、广州、河南、云南、广西、山东等地区。研究对象来源于体检中心、社区、门诊及住院患者。2型糖尿病患者的诊断标准分别参考了WHO 1999年的诊断标准[23]、《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》[24]、《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[25]、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[26]及2003年美国糖尿病协会（ADA）的诊断标准[27]；中医体质类型辨识标准均参照中华医药学会提出的《中医体质分类与判定》[28]标准。在文献质量评价方面，16篇横断面研究参照AHRQ量表按条目依次进行质量评价，15篇中质量，1篇高质量。1篇病例对照研究参照NOS量表按条目依次进行质量评价，质量较高。（见表1）2.3 2型糖尿病患者各中医体质类型分布情况 8 405例2型糖尿病患者中，各中医体质类型的分布依次为平和质（26.72%，2 246/8 405）、阴虚质（15.62%，1 313/8 405）、痰湿质（15.57%，1 309/8 405）、气虚质（14.37%，1 208/8 405）、阳虚质（10.84%，911/8 405）、湿热质（6.17%，519/8 405）、血瘀质（5.81%，488/8405）、气郁质（3.53%，297/8405）、特禀质（1.36%,114/8405）。（见图2）2.4 2型糖尿病患者中医体质类型分布的Meta分析 以2型糖尿病患者各中医体质类型为研究指标，对纳入的17篇文献中2型糖尿病患者各中医体质类型分布的人数进行单个率的Meta分析。结果显示各中医体质研究间均存在显著异质性，故都采用随机效应模型。平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质的总体发生率均＞10%，用森林图展示其Meta分析结果，其余总体发生率＜10%的中医体质类型Meta分析结果则以表格展示。

表1 纳入研究基本特征

图2 2 型糖尿病患者各中医体质类型分布饼图

2.4.1 平和质 17篇文献均报告了2型糖尿病患者的平和质（2 246例）分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示平和质在2型糖尿病患者人群中的比例为26.72%[RD=0.24，95%CI（0.15，0.33），P＜0.000 01]。（见图3）

图3 2 型糖尿病患者平和质分布的Meta 分析森林图

2.4.2 气虚质 17篇文献均报告了2型糖尿病患者的气虚质（1 208例）分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示气虚质在2型糖尿病患者人群中的比例为14.37%[RD=0.15，95%CI（0.12，0.19），P＜0.000 01]。（见图4）

图4 2 型糖尿病患者气虚质分布的Meta 分析森林图

2.4.3 阳虚质 17篇文献均报告了2型糖尿病患者的阳虚质（911例）分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示阳虚质在2型糖尿病患者人群中的比例为10.84%[RD=0.11，95%CI（0.08，0.14），P＜0.000 01]。（见图5）

图5 2 型糖尿病患者阳虚质分布的Meta 分析森林图

2.4.4 阴虚质 17篇文献均报告了2型糖尿病患者的阴虚质（1 313例）分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示阴虚质在2型糖尿病患者人群中的比例为15.62%[RD=0.18，95%CI（0.13，0.22），P＜0.000 01]。（见图6）

图6 2 型糖尿病患者阴虚质分布的Meta 分析森林图

2.4.5 痰湿质 17篇文献均报告了2型糖尿病患者的阴虚质（1 309例）分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示痰湿质在2型糖尿病患者人群中的比例为15.57%[RD=0.16，95%CI（0.11，0.21），P＜0.000 01]。（见图7）

图7 2 型糖尿病患者痰湿质分布的Meta 分析森林图

2.4.6 其他 17篇文献均报告了2型糖尿病患者湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质的分布情况。Meta分析采用随机效应模型，结果显示湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质在2型糖尿病患者人群中的比例分别为6.17%[RD=0.07，95%CI（0.05，0.09），P＜0.000 01]、5.81%[RD=0.06，95%CI（0.04，0.08），P＜0.000 01]、3.53%[RD=0.04，95%CI（0.03，0.05），P＜0.000 01]、1.36%[RD=0.01，95%CI（0.01，0.02），P＜0.000 01]。（见表2）

2.5 亚组分析 6篇文献[6-8，10，14，17]报告了2型糖尿病患者男、女不同性别中医体质类型分布的数据，故将性别进行亚组分析。6项研究中男1 546例，女1 871例。Meta分析结果显示男性2型糖尿病患者各中医体质类型分布占比从高至低依次为平和质、痰湿质、阴虚质、气虚质、阳虚质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质，女性2型糖尿病患者各中医体质类型分布占比从高至低依次为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质、湿热质、特禀质。（见表3～4）

表3 男性2 型糖尿病患者各中医体质类型的Meta 分析结果

表4 女性2 型糖尿病患者各中医体质类型的Meta 分析结果

2.6 发表偏倚评估 将17项纳入研究的文献进行发表偏倚评估，Egger’s检验得到P=0.043。漏斗图（以占比最多的平和质为例）显示各个研究的对称性分布较差，提示存在发表偏倚，同时大部分研究落在了漏斗的外面，提示存在异质性，这与其相应结局指标的森林图异质性检验结果一致。（见图8）

图8 纳入研究发表偏倚的Meta 分析漏斗图

3 讨 论

中医学并无2型糖尿病的病名，本病属“消渴病”范畴。《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为过食肥甘厚味损伤脾胃，脾胃运化失职则湿热内生、伤津耗液，致使消渴病发。《外台秘要》曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”指出房劳过度，损伤肾精，致使肾虚肺燥，发为消渴，若消渴迁延日久，则易阴损及阳，最终导致阴阳俱虚[29]。同时，情志失调也是消渴病的重要病因，长时间精神刺激，郁久化热灼伤津液则引发消渴，正如《临证指南医案》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”由此可见，阴虚津亏、燥热偏胜为消渴病的病机之本。而中医体质学说的出现一定程度上彰显出了现代医疗由以疾病为中心向以人为中心的医学模式的转变。其主要目的是研究体质与疾病的关系，医者通过辨识患者的偏颇体质，了解其生理病理状态，再采取合理的引导与临床干预，一定程度上能影响着疾病的预后和转归[30]。庞国明等[31]在中医体质理论指导下，探索了“无症状”2型糖尿病“辨病-辨体”的中医诊疗模式。有研究[9，18-19]分别对上海不同区的2型糖尿病患者中医体质进行调查分析，发现阴虚质、阳虚质、气虚质、痰湿质、湿热质为主要偏颇体质，而不同区其占主导地位的偏颇体质有所区别，浦东新区以阳虚质为主，宝山区以气虚质为主，青浦区则以阴虚质为主。有研究[6，8，10，14-15]分别对南京、天津、广西、山东、昆明的2型糖尿病患者进行中医体质调查分析发现，偏颇体质均以阴虚、气虚、痰湿为主。这与消渴病的病因及发病机制基本相符，同时由于样本选取方式、样本量、地域等因素影响，主要中医体质类型的分布略有不同，缺乏统一论断。因此，纳入更大样本量来进一步系统评价中医体质与2型糖尿病的相关性，具有重要意义。

本研究通过对17篇相关文献进行Meta分析，统计了8 405例2型糖尿病患者的中医体质分布情况，研究地区覆盖了北京、天津、上海、广州、河南、云南、广西、山东等。结果显示，各中医体质类型主要为平和质（26.72%，2 246/8 405）、阴虚质（15.62%，1 313/8 405）、痰湿质（15.57%，1 309/8 405）、气虚质（14.37%，1 208/8 405）、阳虚质（10.84%，911/8 405），提示平和质、阴虚质、痰湿质、气虚质及阳虚质是2型糖尿病患者最常见的中医体质类型。同时进一步分析2型糖尿病不同性别患者中医体质分布情况，结果表明男性最常见的偏颇体质为痰湿质，其次为阴虚质、气虚质和阳虚质；而女性最常见的偏颇体质为阳虚质，其次为阴虚质、气虚质和痰湿质。阴虚、痰湿、气虚、阳虚是与2型糖尿病关系最密切的病理机制，而性别不同，其体质倾向性也有所偏差，可能与其生活饮食习惯、性格差异有关。男性大多喜烟酒，嗜食肥甘厚味，因此大多脾胃运化失常，津液输布无常，水湿内停、聚湿成痰，导致缠绵难愈。而女子喜忧思虑，喜食寒凉，故常“阴有余而阳不足”。

本研究在研究的质量控制方面存在一定局限性，其结果推广仍需谨慎，有待开展更严谨的相关研究进一步进行验证。首先纳入文献大多没有明确报告研究的方法学，仅简单描述了研究资料来源、纳入标准、排除标准，对于评价者的主观性控制，暴露因素的确定方法，应答率，数据收集的完整性，排除分析的缘由，以及混杂因素的评价和控制未予详细报告，使得研究的偏倚风险增加。同时，由于糖尿病患者的患病时长、并发症、用药差异等因素使得中医体质的分布异质性大，都可能对研究结果造成偏倚，也为今后研究带来一定的阻力。

综上所述，阴虚质、痰湿质、气虚质及阳虚质是2型糖尿病患者最常见的中医体质类型及危险因素。其中男性最常见的偏颇体质为痰湿质，女性最常见的偏颇体质为阳虚质。