以出土文献视角考证《神农本草经》“胃络脉绝”*

2021-11-24 08:38俞海跃郑文江李卓明
中医药导报 2021年11期
关键词:麦门冬神农本草经络脉

俞海跃,郑文江,李卓明

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405;3.中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700)

《神农本草经》(以下简称《本经》)麦门冬条提到“胃络脉绝”一词:“治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。久服轻身,不老不饥”[1]。日本学者森立之《本草经考注》释为“脾肾二脏气不和,故饮食不消化而为饮癖,故使胃之络与脉,其气亦闭绝不通,气上逆于心胸间,为饮结热渴也”[2],今人亦有释之为“胃之大络”[3]者,均未对经脉病内容作进一步解释。而在《伤寒杂病论》中,麦门冬用量最大的麦门冬汤及竹叶石膏汤分别主“大逆上气”“气逆欲吐”,《本经》麦门冬条文却并未出现与“上气”“止呕”相关的功效描述。这可能是后代缺乏认识《本经》作者原意的基础,而并非仲景用药超出《本经》记载。近代出土涉医文献提供了新的视角理解麦门冬条文记载年代的“胃”“络”等概念的原意,笔者试结合麦门冬条文所立的近秦汉时期医学体系,以解读“胃络脉绝”其内涵的经脉病症候群,也为更好理解仲景用药提供帮助。

1 《本经》麦门冬资料年代考

陶弘景所集《名医别录》(以下简称《别录》)麦门冬条载:“秦名羊韭,齐名爱韭,楚名乌韭,越名羊耆……生函谷”[4]。秦、齐、楚、越、函谷5个地域名称并列,其中秦、齐、楚、越四地受封上限年份为西周时期,下限为四国之中首个被灭的年代,即越灭于楚的公元前256年[5]657。而“函谷”亦为战国时地名[6]。从上显示《别录》所载麦门冬条文内容,可能上溯至五地域名并存的战国至秦汉时期。《别录》后出于《本经》,此年代上限当亦适用于《本经》麦门冬条。春秋战国到秦汉时期的经络体系一直处于发展演变阶段,当先上溯近秦汉时期所使用“胃”的概念。

2 条文年代“胃”概念考

黄龙祥指出,现今体系中“脾”属“足太阴”及“五脏之一”的概念,在早期为“胃”所有[7]61,于出土文献中的早期经脉文献亦有记载。马王堆医简帛书《阴阳十一脉灸经》(以下简称《阴阳》)曰:“大(太)阴眽:是胃眽殹(也)。彼(被)胃”[8]56。成都天回镇西汉墓葬出土医简(以下简称天回医简)《逆顺五色脉藏验精神》曰:“心出臂少阴,肺出臂太阴,肾出骭少阴,胃出足太阴”[9],将足太阴脉归属于胃。又曰:“心气者赤,肺气者白,肝气者青,胃气者黄,肾气者黑,故以五藏之气□”[9],将胃列为五脏之一。而传世文献中,《史记·扁鹊仓公列传》引述汉代名医淳于意曰:“胃气黄,黄者土气也”,类同天回医简《逆顺五色脉藏验精神》。《素问》中早期的篇章如《刺疟论篇》《刺禁论篇》及《太素·阴阳杂说》等篇章中仍可见胃与五脏并论的记载,这些都是早期胃属五脏的反映[10]。部分《黄帝内经》传本亦有“太阴主胃,大富于谷气,故可日二取之也”[11]140,“四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干”[12]185等将足太阴与胃直接联系的记载,与出土文献相吻合。

此后基于建立经脉-脏腑表里关联理论的需要[7]89,经脉及藏象学说的演变经过诸如“脾胃之气”[12]128(《素问·三部九候论篇》)、“邪在脾胃”[13]190(《灵枢·五邪》)的“胃脾”共主、“脾胃”并称的阶段[10],最后以脾代胃,完成了由“太阴属胃”转变为“太阴属脾”的概念转换[7]62-63。后文据此转换过程,引用出土文献的足太阴(其时期的胃脉)条文,及传世文献中部分确定源于近秦汉体系的“脾病”文献,而避免直接以传世文献中的“胃病”概念以解读。

3 条文年代“络”及“胃络”概念考

3.1 “络”概念考 经络学说在不同时期有不同的构成。马王堆出土文献中的经脉系统为十一脉,经脉循行只有直线单向分布,鲜有分支,且走行多为向心性(仅《阴阳》中肩脉与太阴脉为远心走行),既无传世文献《灵枢》所载的十五络脉,也尚未形成如环无端的十二脉循环,如:“足泰(太)阴脉:出大指(趾)内廉骨际,出内踝上廉,循胻内[廉],上膝内廉,出股内廉”[8]46[《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂》)];“大(太)阴眽:是胃眽殹(也)。彼(被)胃,出鱼股阴下廉,腨上廉,出内踝之上廉”[8]56(《阴阳》)。

可见,《足臂》及《阴阳》中尚未出现“络”的概念,其所载的“经脉”并无分支,经络不分,皆称为“脉”。直到战国时期,记载扁鹊、仓公医疗事迹的文献中才开始出现了“络”[14]。彭坚指出,仓公《诊籍》全篇不见“经脉”二字,表明时至战国末期,“经脉”尚未形成独立概念,而仍被包含在“脉”这个大概念中,但“络脉”一词已经出现,用于指代联络体表部位或联络相邻经脉的纽带[15]。黄龙祥[7]33-35则认为,早期的经络学说用“脉”来表达人体远隔部位常规确定的、不能随意变更的联系,而根据病症变化添加“络”,用来说明临时的、过渡性的远隔部位的联系。此后,《灵枢·经脉》为完成十二经环形连接,增加了大量经脉循行分支,以加强经脉之间,以及经脉与脏腑间的联系[16]20,包括四肢体表增设了十五络脉以联络表里经。这些附属于经脉,起到联络作用的分支即为后世认知中的“络脉”。

3.2 “胃络”概念考“足大阴脉,(系)大指,循足(胕)内廉,[出内]果(踝)□廉,循骭骨内廉,出膝内廉,[循股]内廉,而上入腹[属]肠胃,系[咽]”[17]21(天回医简《脉书·下经》)。

天回医简《脉书·下经》记载:“上入腹[属]肠胃,系咽”,此处的“系”为足太阴脉的分支,与足太阴脉是一个整体。此句在传世《黄帝内经》文本中被改为“足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌”[12]180(《素问·太阴阳明论篇》),《素问·热论篇》也言:“太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干”[12]185,出现了从“系咽”到“络嗌”的用词演变,但因为足太阴脉上络于咽,足太阴脉病仍可导致络病,表现为咽部局部症状。故此处“络”仅为表明足太阴经脉与咽的联系,非必定指向《灵枢·经脉》的“胃之大络”虚里及其病变。张仲景以麦门冬七升治疗“咽喉不利”的麦门冬汤,条文突出“咽喉”为主症,与《本经》麦门冬主治“胃络”(于咽嗌)或具有一定联系。又依前所述,出土经脉文本中经络不分,皆称为“脉”,络伤、络绝也间接代表该经病变。而阴经病变往往直接代表五脏病变,马王堆《阴阳脉死候》载有“凡三阴,地气也,死脉也,[阴]病而乱,则[不]过十日而死。三阴腐脏烂肠而主杀”[8]65,突出三阴经病的危重性,类似“阴受气于五脏”[13]87(《灵枢·终始》)的认识:因为三阴受气于五脏,三阴病变是五脏病变的结果,所以经病直接可以在短时间内致死。

后文将进一步探讨胃脉及胃脏病变所具的症候群。

4 近秦汉时期经脉病考

4.1 出土文献 《足臂》:“足泰(太)阴脉……其病:病足大指(趾)废,胻内廉痛,股内痛,腹痛,腹张(胀),复□,不耆(嗜)食,善意(噫),心烦,善肘(疛)。诸病此物者,皆久(灸)足泰(太)阴脉。”[8]46

《阴阳》:“大(太)阴眽:是胃眽殹(也)。彼(被)胃……是动则病:上当走心,使复(腹)张(胀),善噫,食欲呕,得后与气则怢然衰,是巨阴眽主治。其所产病:□□,心烦,死;心痛与复(腹)张(胀),死;不能食,不能卧,强吹(欠),三者同则死;唐(溏)泄,死;水与闭同,则死,为十病。”[8]56

天回医简《经脉》残篇记载太阴脉:“烦心,心痛,□□泄,水闭,黄瘅,股……肿蹷,不卧,强欠,大指不用。”[18]

李海峰提出,经络最初可能只与肢体体表的疾病及其治疗有关,后世才发展出联系人体内外的功能[19]。早期经脉病症的内容,主要是循经的疼痛病症[20]。而《足臂》所言足太阴病,除了太阴脉循行部位的痛证,还有脏腑症状如腹痛腹胀、善噫、不食和心烦。《阴阳》相比《足臂》更淡化了经络循行部位痛证,而着重脏病描述,将“噫气”延伸为“食(则)欲呕”,且新增了“上当走心……不能卧”的上逆病势描述。

天回医简《经脉》残篇又在“上当走心……不能卧”的上逆基础延伸出“心痛……不卧”,与后文引用传世文献中的“尺脉弱,寸强,胃络脉伤”上盛下虚病机所诱发的“上盛则气高”吻合。

4.2 传世文献

4.2.1 《脉经》“胃络脉伤”脉象条文 传世文献《脉经·辨三部九候脉证第一》中出现了描述“胃络脉”病的脉象条文:“尺脉弱,寸强,胃络脉伤”[21]51。以“胃络脉”作为主体病名的条文在文献中非常罕见,故考虑可能与《本经》“胃络脉绝”有同源关系,但以词义而言“胃络脉伤”程度轻于“胃络脉绝”,考虑为其前一个病理阶段。

在另一同源文本《千金要方·卷二十八脉法·三关主对法第六》中,在此条的上邻条文中,详细描述了尺脉弱的病机及临床症状:“尺脉弱,下焦冷,无阳气,上热冲头面”[22],解释下焦虚冷会导致热气上冲的表现。而“胃络脉伤”在尺脉弱基础上再有“寸强”,以《素问·脉要精微论篇》“上盛则气高”所言,“胃络脉伤”多伴有气上情况。而以“胃络脉伤”、《阴阳》足太阴脉病“上当走心……不能卧”及《金匮要略》麦门冬汤条文“大逆上气”联系推理,麦门冬载治疗“胃络脉绝”当有治疗上气的含义。

当“胃络脉伤”发展成“胃络脉绝”,上实下虚的情况进一步加重,可能出现《难经·十四难》中记载的阴阳离绝死脉:“上部有脉,下部无脉,其人当吐,不吐者死”[23]27。

4.2.2 《脉经》引仓公所习《黄帝扁鹊脉书》 黄龙祥指出,仓公所受公乘阳庆“古先道遗传黄帝扁鹊之脉书”,在今行《脉经》中仍有引录[7]53。如《史记·扁鹊仓公列传》中齐王太后案中,仓公引用其所受业习用的《脉法》的条文:“《脉法》曰:‘沉之而大坚,浮之而大紧者,病主在肾’”。在《脉经·肾足少阴经病证第九》则出现了吻合的条文:“肾脉沉之大而坚,浮之大而紧,苦手足骨肿,厥,而阴不兴,腰脊痛,少腹肿,心下有水气,时胀闭,时泄。得之浴水中,身未干而合房内,及劳倦发之。”[21]97病脉部份与《史记》记载基本一致,并载有完整的肾病病脉、病症和病因,应当与仓公所习医籍存在较强联系。

《脉经》同篇尚载有其他四脏病的脉、症、因,结构属同一体例。而其中脾病记载为:“脾脉沉之而濡,浮之而虚,苦腹胀,烦满,胃中有热,不嗜食,食而不化,大便难,四肢苦痹,时不仁,得之房内。月使不来,来而频并”[21]89,与出土文献足太阴脉病同样以腹胀、烦、纳差等为主证,显示较高的关联程度。

5 对比《别录》记载临床药效总结进行验证

将《本经》《别录》麦门冬条主治记载与《阴阳》《足臂》及天回医简的足太阴脉病及符合仓公所引脉法体例下的《脉经》脾病条文对比,结果见表1。

表1 《本经》《别录》与《脉经》及出土文献关联条文对照

由表1可见,《阴阳》《足臂》及天回医简《经脉》残篇的足太阴脉病及《脉经》脾病条文描述的症状大部份未超出《本经》《别录》所载麦门冬条主治,二者存在高吻合度。仅有两处存在出入:一是经脉所过痛症、“强吹”及“水闭”3处未能于《别录》及《本经》主治中体现,但与陶弘景同时期的徐之才在《药对》中补充了麦门冬治“大腹水肿”[25]1168的功效,类同“水、闭”之意。二是《别录》言麦门冬主“虚劳,强阴益精,安五脏”,《本经》言麦门冬主羸瘦,这点在诸病症条文中未有明显体现。但考虑三阴病与脏病关系密切,脏病亦多见于五脏精气不藏而导致的虚证,二者还是存在相关的可能性。

综上所述,麦门冬治疗“胃络脉绝”可能包括了除满、调中、消食、降逆气、除热、去疸、愈痿痹及补益8个方面的功效,略举3方为例:《伤寒论》竹叶石膏汤基于补益、调中、消食、降逆气、除热等功效治疗“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”[26];《金匮要略》麦门冬汤基于降逆气、补益、除热方面及咽嗌特效等功效治疗“大逆上气,咽喉不利”[27]及“病后劳复发热”[28](《金匮玉函经·辨阴阳易差后劳复病形证治第十二》);《金匮要略》温经汤基于补益、调中、除满、除热等功效治疗“妇人年五十所……下利数十日……暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”[27]。

6 总 结

笔者以《名医别录》中出现的战国时期特有地域名称为时代线索,确定麦门冬条文为近秦汉时期。因该时期“胃”“脾”转换过程未完成,引用出土文献的足太阴脉条文以理解“胃”的概念。该时期经络学说中“络脉”概念尚不同于后世,仅作为经脉的分支,联络体表部位或相邻经脉,经脉病候以循经部位病症为主。而足太阴早期分支系络于咽嗌,“胃络脉病”可表现为咽喉的症状。再引传世文献《脉经》中符合仓公所习医籍体例,但已更“胃”名为“脾”的“脾病”条文,以及“胃络脉伤”脉象条文,并将所引用文本的病症与《别录》的临床观察经验对比,得出较高吻合度,故此推论在“络-经-脏”同病的背景下,麦门冬主“胃络脉绝”一词的完整内涵包括:(1)“胃络脉病”的病理表现为咽嗌局部症状;(2)早期病理脉象为上实下虚;(3)麦门冬具有除满、调中、消食、降逆气、除热、去疸、愈痿痹及补益8个方面的功效,并可针对咽嗌症状。

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