经阴道子宫输卵管四维超声造影联合盆腔水灌注显示输卵管伞端

古 梅，陈红坚，宁荣萍，倪 姣

(云南省第三人民医院超声科，云南 昆明 650200)

临床1/3以上不孕症为输卵管原因所致，主要包括输卵管梗阻、形态异常及周围粘连等[1]。经阴道子宫输卵管四维超声造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)是检查女性生殖系统的主要影像学技术之一，具有无辐射、无创伤、准确率较高等优点，已成为临床诊查不孕症的重要方法[2-3]；但受肠道积气、输卵管走行及造影剂逆流等因素影响[4]，仅以TVS 4D-HyCoSy诊断输卵管远段病变较为困难，联合盆腔灌注生理盐水可进一步提高TVS 4D-HyCoSy评估输卵管通畅性及伞端病变的准确率[5]。盆腔造影需注入大量液体(1 000～1 500 ml)，易造成晕厥、呕吐、腹胀甚至急性水中毒等不良反应[6]。本研究观察TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水评价不孕症患者输卵管伞端形态、功能及盆腔病变时所需用量及其安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年5月—2020年8月276例于云南省第三人民医院就诊的输卵管性不孕患者，年龄18～45岁，平均(33.7±5.8)岁；不孕年限2～8年，平均(3.83±1.06)年；其中30例既往接受单侧输卵管切除术，共纳入522条输卵管。排除标准：①双侧输卵管均阻塞；②存在盆腔超声造影禁忌证；③合并严重肾功能不全。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE E10彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9四维经阴道探头，频率2.5～5.0 MHz，配备超声造影软件，机械指数0.04～0.07。检查前30 min肌内注射酮咯酸氨丁三醇30 mg(山东新时代药业有限公司)。嘱患者取截石位，由2名具有5年以上工作经验的超声科医师常规消毒铺巾，经阴道置入宫腔造影管；将59 mg注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA公司)造影剂注入5 ml生理盐水中，经充分震荡配成微泡混悬液，抽取2 ml混悬液，以生理盐水稀释成20 ml备用。以二维超声观察后调整水囊大小及其位置，行三维超声扫查确定中轴平面；之后进入实时四维超声造影模式，将20 ml稀释造影剂缓慢匀速注入宫腔，观察双侧输卵管走行、形态，并存储动态图像。随即在二维超声造影双幅实时模式下观察卵巢周围包绕及盆腔造影剂弥散情况，并存储图像，评价输卵管通畅性，并观察伞端显示情况。经造影管继续向宫腔注入37℃生理盐水，待清晰显示输卵管伞端形态、足以判断输卵管伞端与周边组织器官的关系及伞端病变时停止注液(注水量上限200 ml)，记录注水量，观察输卵管伞端形态、活动度与周围组织关系及盆腔情况；之后再次将20 ml稀释造影剂缓慢匀速注入宫腔，观察输卵管走行、形态，以造影剂经伞端溢出为输卵管通畅。记录术中、术后24 h及72 h发热、恶心、呕吐及腹痛等不良反应发生情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 伞端显示率 单一TVS 4D-HyCoSy对输卵管伞端的显示率为13.41%(70/522)，联合盆腔灌注生理盐水后显示率为77.78%(406/522)，见图1～3，二者差异具有统计学意义(χ2=217.97，P<0.01)。TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水共显示406条输卵管伞端，116条(116/522，22.22%)未显示，其中48条系因患者疼痛而未能完成检查，26条因盆腔炎性疾病、42条受位置影响而无法显示输卵管伞端。

2.2 生理盐水用量 406条输卵管伞端获得显示，生理盐水量60～175 ml，中位用量为94 ml，其分布情况见表1；其中318条(318/406，78.33%)在灌注80～119 ml时获得显示。

表1 TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水显示输卵管伞端的用量分布(n=406)

2.3 不良反应 276例患者不良反应总发生率为3.26%(9/276)，未出现急性水中毒、晕厥及过敏反应等严重不良反应，见表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水后不孕症患者不良反应[n=276，例(%)]

3 讨论

输卵管性不孕在不孕中占据较高比例[7]，全面准确评估输卵管结构及功能极为重要。TVS 4D-HyCoSy较常用于评估输卵管通畅性，敏感度及特异度均较高，甚至优于子宫输卵管碘油造影[8]；但仅根据输卵管通畅性不能全面评估不孕病因，即使输卵管通畅，其伞端形态和功能受损也可能影响受孕[9]。2018年《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》[10]指出，输卵管伞端缩窄及伞端囊肿等病变均可影响妊娠，且大部分输卵管微小病变无法通过常规子宫输卵管造影获得明确诊断。

在输卵管超声造影检查的基础上，经原造影管注入一定量生理盐水，超声可显示无回声液体经过输卵管聚集于盆腔的过程，由此可清晰显示输卵管的轮廓、尤其是伞端结构，还能进一步观察盆腔病变[11]。既往研究[12]采用经阴道穹窿穿刺注水的方式进行盆腔生理盐水造影，生理盐水用量达1 000～1 500 ml，可能经手术创面快速大量吸收而导致过度水化综合征(急性水中毒)，发生率约0.17%[13]，以稀释性低钠血症、急性肺水肿等为主要表现，病情发展迅速，严重时可导致死亡[12]。

徐子宁等[14]发现TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水可无创、直观、准确地评估输卵管伞端形态及功能。本研究在此基础上观察TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水评价不孕症患者输卵管伞端形态、功能及盆腔病变时所需用量及其安全性，于检查前30 min肌内注射酮咯酸氨丁三醇30 mg，以免因疼痛、紧张等引起迷走神经兴奋、肌肉收缩痉挛等而造成假阳性[7，15]，结果显示单一TVS 4D-HyCoSy对于输卵管伞端的显示率仅为13.41%(70/522)，联合盆腔灌注生理盐水后显示率提高至77.78%(406/522)；显示406条输卵管伞端所用生理盐水量为60～175 ml，中位用量94 ml。此外，本研究改良了灌注方式，即经宫腔造影管-输卵管途径注入生理盐水，用量仅80～119 ml即可使78.33%(318/406)伞端获得显示。

本组276例患者中，不良反应发生率为3.26%(9/276)，包括发热、恶心、呕吐及腹痛等，持续时间均较短，未出现急性水中毒、晕厥等严重不良反应。以上结果提示，TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注生理盐水仅以少量生理盐水即可清晰显示大部分输卵管伞，临床可操作性及安全性均较高，与既往研究[14]相符。

综上所述，TVS 4D-HyCoSy联合盆腔灌注80～119 ml生理盐水可显示大部分输卵管伞端，且安全性较高。