体外受精-胚胎移植术前与孕早期腹腔镜宫颈环扎术的比较*

李小娟 孙树柳 段海霞 李兰兰 徐秀利

(西北妇女儿童医院生殖妇科，西安 710061)

宫颈机能不全常导致妊娠中晚期流产或早产。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法，有经阴道、经腹和腹腔镜3种途径，目前应用最多的是经阴道McDonald环扎术，但常因难以扎至理想的宫颈内口水平，术后存在较高的流产风险[1,2]。腹腔镜宫颈环扎术(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC)具有环扎位置高、环扎带不易滑脱等特点，可有效弥补上述缺陷，但手术时机尚无统一标准。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)患者发生早产风险显著高于自然受孕[3]，且常合并子宫畸形(如中隔子宫和双角子宫)、反复宫腔操作、复发性流产及多囊卵巢综合征[4]等流产高危因素，IVF-ET合并宫颈机能不全行LTCC的时机尚待研究。我们回顾性分析2017年3月～2020年3月122例IVF-ET行LTCC的临床资料，其中孕前手术98例，早孕期手术24例，为手术时机的选择提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)宫颈机能不全的诊断符合2014年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)标准[5]：①≥1次妊娠中期无痛性宫颈扩张致晚期流产/早产，或宫颈环扎失败史；②晚期流产/早产前妇科检查发现无宫缩性宫颈扩张；③存在妊娠34周前自然早产史，此次单胎妊娠，妊娠24周前超声测量宫颈长度<25 mm。(2)非孕期检查8号Hegar扩宫棒无阻力通过宫颈内口[6]。(3)在我院行孕前LTCC且术后半年内IVF-ET妊娠，或IVF-ET后早孕期(孕周≤12周)LTCC，且超声诊断宫内单胎妊娠，胚胎存活，孕囊大小≥孕周，未见绒毛膜下血肿等异常。

排除标准：合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症等子宫结构性异常。

共纳入122例，年龄22～41岁，平均30.2岁。LTCC术前有1～4次妊娠中晚期自然流产或早产史，在第一次中晚期妊娠流产或早产前有足月产史3例，中孕期引产史3例，早孕期流产史6例，宫颈手术史19例，非妊娠因素经宫颈行宫腔操作史(包括宫腔镜电切术等)5例，其余86例(70.5%)无任何子宫操作史，第一次妊娠即发生无痛性晚期流产或早产。均于IVF-ET前诊断宫颈机能不全，考虑LTCC手术的便捷性及对胎儿可能的影响，均建议孕前手术，但少数患者担心手术后影响移植成功率，或者担心早孕期胚胎停育需要做流产，会推迟到早孕期做。其中孕前手术98例，早孕期手术24例。2组年龄、BMI、孕次、术前流产孕周、宫颈阴道部长度(专人用消毒直尺测量)、宫颈手术史比较见表1，均无显著性差异(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 LTCC手术方法 孕前组于IVF-ET前1～3个月行LTCC。膀胱截石位，脐部及左下腹共3个穿刺孔，气腹压力13～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。用直径6 mm简易举宫器上举子宫为水平位，充分暴露子宫峡部，单极电钩切开峡部两侧缘腹膜，直径5～10 mm，易于辨认子宫界限为宜。将宫颈环扎带(Mersilene RS-22，爱惜康，美国)的两端缝针由弯扳直，紧贴子宫峡部两侧由前向后进针(图1)，出针点位于同侧宫骶韧带上方1.5 cm处，调整前方环扎带方向，抬起子宫为前屈位，牵拉两侧环扎带后打结并收紧(保持6 mm举宫器在宫颈管内支撑不取出)，在峡部后方打5～6个外科结，距离结外3 cm处剪断环扎带(图2、3)。如子宫为前屈位或近似球形，由前向后进针困难，则改为由后向前进针，进针与出针点与上相反，在子宫峡部前方打结。术后12 h拔除尿管，逐渐下床活动。

早孕组孕7～10周手术。气腹压力10～11 mm Hg，不使用举宫器，改为举宫杯(免操纵杆)轻轻上推子宫协助暴露峡部，型号与宫颈大小贴合。为便于暴露子宫峡部，采用四孔法，增加抓钳向头侧牵拉圆韧带。打结松紧度以尽可能扎紧峡部为宜。术后24 h拔除尿管，逐渐下床活动。术后加强黄体支持治疗3～5 d，应用间苯三酚抑制宫缩48 h，术后第4天常规复查超声，若胚胎存活,无绒毛膜下血肿，次日出院。

1.2.2 IVF-ET及孕期管理 LTCC不影响IVF促排取卵和胚胎移植，术后1个月即可进入IVF-ET治疗周期。2组促排方案、胚胎移植及黄体支持策略按我院常规进行[7]。但因合并宫颈机能不全，若在移植后妊娠7～8周发现胚胎存活数目≥2个，即建议减胎术，保留单胎妊娠。妊娠期若无其他特殊情况，按正常产检频率进行，无需反复测量宫颈长度；若出现腹痛、腹坠、腹部频繁发硬等情况，及时就诊查找原因，尽早使用宫缩抑制剂。若宫缩过强、不可控制，必要时拆除环扎带以防止子宫破裂。分娩时以剖宫产终止妊娠，根据有无再生育意愿决定术中是否拆除环扎带。

图1 子宫峡部环扎带进针位置 图2 LTCC术后子宫峡部前面观 图3 LTCC术后子宫峡部后面观

1.3 观察指标

记录LTCC手术时间、术中出血量(吸引瓶中水量减腹腔冲洗水量)、术后住院时间、围手术期并发症、环扎带打结位置(子宫峡部前方或后方)，记录术后妊娠情况，包括终止妊娠时间，足月产、早产或流产情况(晚期流产为12～28孕周自然流产，早产为28～37孕周分娩，足月产为37周以上分娩)，产后恶露停止时间，新生儿出生情况等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组LTCC手术指标比较

2组手术均顺利，无中转开腹。孕前组2例术中因牵拉环扎带过程中宫旁小静脉破裂出血分别50、85 ml，双极电凝止血。2组比较，孕前组手术时间短，环扎带于子宫峡部后方打结占比高，术后住院时间短，见表2。孕前组1例术后慢性盆腔痛(术后2个月出现，孕期较明显，分娩时拆除环扎带后腹痛逐渐缓解)，2组均无膀胱输尿管损伤、子宫动脉损伤、环扎带移位/脱落。

表2 2组LTCC手术指标比较

2.2 2组妊娠结局及新生儿情况比较

孕前组LTCC术后41～96(53.2±11.5)d行IVF-ET，IVF-ET后已知妊娠结局76例，11例早孕期自然流产或胚胎停育行药物流产或宫腔镜下定位吸宫术，12周以上妊娠共65例，其中62例于孕晚期(孕周32+5～39+3周)行剖宫产获得活婴，2例孕中期流产，分别于孕20周、孕23+4周胎膜早破、难免流产，小切口拆除环扎带后流产，胎儿未存活；1例孕17+5周诊断胎儿畸形，腹腔镜下拆除环扎带后药物引产。

早孕组1例孕11周(LTCC术后18天)胚胎停育行药物流产，1例孕14周(LTCC术后31天)出现不可控制宫缩，继发胎膜破裂、难免流产行毁胎术终止妊娠(未拆除环扎带)，1例因前置胎盘反复阴道出血，孕19+5周(LTCC术后11周)出现不可控制宫缩及羊水过少，行腹腔镜拆除环扎带后流产，其余21例均剖宫产获得活婴，分娩孕周31+2～39+1周。

2组妊娠结局及新生儿情况比较差异无显著性(P>0.05)，见表3。

表3 2组妊娠结局及新生儿情况比较

3 讨论

宫颈机能不全系宫颈解剖结构或功能异常，导致妊娠中晚期出现无痛性宫颈缩短、宫口扩张，伴羊膜囊膨出或破裂，引起流产或早产。宫颈环扎术是预防宫颈机能不全导致流产的主要方法，LTCC可以准确地将缝线环扎于宫颈内口水平，更加符合人体的生理解剖结构特征，临床效果更优[9]，尤其适用于宫颈过短和反复经阴道环扎失败者。

3.1 宫颈机能不全的诊断与思考

关于宫颈机能不全的诊断，目前尚无统一的标准，主要综合病史、典型临床表现及经阴道超声检查结果，做出临床诊断[10]。其他辅助的诊断方法还包括8号扩宫棒无阻力通过宫颈内口、经宫颈内口牵拉球囊试验、子宫输卵管造影测定宫颈管宽度等，但均不能作为客观诊断宫颈机能不全的“金标准”。本组122例中86例无任何子宫操作史，第一次妊娠即发生无痛性晚期流产或早产，占比达70.5%，提示导致宫颈机能不全的先天性因素很常见。可否在孕前通过某些检查得以诊断，以避免不必要的胎儿丢失？尤其对于IVF-ET者。但是，目前国内外的临床指南或专家共识，在界定宫颈机能不全的诊断中，几乎都要求妊娠中晚期流产史是必需的条件，这让临床医生和病人倍感两难。近年来，我院对不孕症患者行宫腔镜检查过程中，一旦发现宫颈内口张力差、膨宫不良，或镜体在宫颈管内即能很容易窥见宫腔上段甚至宫底部，便立即行Hegar扩宫棒试验，若8号棒无阻力通过宫颈内口，即高度怀疑宫颈机能不全，告知患者妊娠后密切监测宫颈长度和形态变化，必要时行预防性宫颈环扎术，以避免来之不易的胎儿丢失。我们认为急需探索准确而有价值的提前诊断宫颈机能不全的方法。

3.2 LTCC的手术时机

LTCC可以在孕前或者孕期进行。程晓彤等[11]的比较性研究显示，非孕期和孕期LTCC的妊娠结局无统计学差异，但非孕期手术时间短，术中出血少，手术风险低。祝彩霞等[12]的比较性研究显示，非孕期和孕期LTCC妊娠期并发症、新生儿结局无统计学差异，孕期LTCC妊娠中期胎儿丢失率低(4.6% vs. 15.9%，P=0.010)，但早产风险是非孕期的2.08倍(P=0.042)。本研究结果显示，LTCC手术操作并不复杂，但早孕期手术时，因子宫增大变软，举宫器不能进入宫腔上举子宫，子宫峡部手术操作难度增加，手术时间长，术后需保胎治疗，住院时间长。2组术中、术后并发症发生率都极低，孕前LTCC组于早孕期自然流产或胚胎停育11例(14.5%)，早孕组LTCC术后只发生1例(4.2%)胚胎停育，证明早孕期手术也是安全的，2组分娩孕周、产后恶露停止时间、新生儿结局均无显著性差异。

3.3 LTCC术后分娩方式选择与环扎带拆除问题

LTCC术后分娩时需以剖宫产终止妊娠，若未见母婴其他异常，以孕37～39周剖宫产为宜。若出现不可抑制宫缩，则急诊剖宫产。术中根据有无再生育意愿决定是否拆除环扎带。本研究2组LTCC术后妊娠结局大多良好。即便如此，由于环扎带缝合固定于腹腔内，与外界及自然腔道不相通，LTCC术后如果妊娠中期胎儿发育异常、死胎、胎膜早破或不能控制的早产且胎儿不能存活等情况时，如何终止妊娠、是否拆除环扎带便成了棘手的问题。此时有3种分娩方式[13]：①剖宫取胎，无需拆除环扎带。但创伤较大，日后再次妊娠子宫破裂的风险增加，一般不建议采用。②切开后穹隆拆除[14]，经阴道娩出胎儿。但LTCC缝扎位置较高，如合并粘连，经阴道拆除环扎带有一定困难；且孕期盆腔充血，术中失血多，损伤肠管风险增加。③腹腔镜或经腹小切口切断环扎带，经阴道娩出胎儿，待准备再次妊娠时可再行LTCC，此为目前大多数学者推荐的方式。

虽然LTCC术后孕中期胎儿异常的发生率不高，但不容忽视，需要探索更优的解决方法。为避免孕中期拆除环扎带给患者带来的创伤，赵冬梅等[15]对36例宫颈机能不全患者于孕12～20周排查胎儿畸形后再进行LTCC，因中孕期子宫增大明显，盆腔血管充盈，血供丰富，腹腔镜手术空间受限，在手术方法上做了一些改变，宫颈环扎带的穿刺点选择在双侧子宫动脉的外侧，结扎后可见部分子宫体略呈紫色，但未发生胎儿宫内缺氧等情况，新生儿出生没有青紫窒息，认为安全可行。为便于妊娠中晚期遇到胎儿异常需要拆除环扎带终止妊娠，可将环扎带双侧由前向后进针环绕宫颈峡部后，于宫骶韧带附着宫颈部位下方进针，穿过阴道壁到阴道后穹隆，打结于阴道后穹隆，既能达到准确环扎宫颈内口的理想位置，又使拆线变得简单和容易[16]，但需注意环扎带侵蚀阴道壁、阴道感染等风险。

本研究为横断面研究，回顾性分析2017年3月～2020年3月所有符合纳入、排除标准的IVF-ET行LTCC的资料，共122例，其中孕前手术98例，早孕期手术24例。样本为一次性收集，2组例数差异较大，我们利用GPower软件计算统计效能，2组手术时间差异的统计效能为power=1.0，术后住院日差异的统计效能为power=1.0，均>0.9，说明本研究纳入的样本量能够支持本研究的主要结论。

综上，IVF-ET合并宫颈机能不全患者行LTCC手术可在孕前或早孕期进行，但孕前手术较早孕期使患者获益更多。关于宫颈机能不全的诊断标准，手术指征的界定，以及妊娠中晚期终止妊娠的方式等，仍有诸多问题亟待完善和解决，需不断优化手术方法与缝扎技巧，降低拆除环扎带难度。