经脐单切口一期腹腔镜辅助直肠尿道瘘修补联合肛门成形术35例*

明安晓 李 旭 刁 美 叶 茂 周瑞洁 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院普外科，北京 100020)

先天性肛门闭锁是小儿外科最常见的消化道畸形。对于中高位肛门闭锁，腹腔镜辅助肛门成形术较传统后矢状入路手术(Pena手术)具有创伤小，并发症少等优点，已被广大小儿外科医生接受并得到广泛应用[1,2]。目前，对于中高位肛门闭锁的治疗仍以分期手术为主，新生儿一期腹腔镜辅助肛门成形术可避免结肠造口，出生后早期完成肛门成形，明显减轻家长的经济负担及心理负担。但新生儿期手术也面临更多挑战，比如新生儿腹腔空间小，结肠内胎便多，肠管扩张，操作困难，且新生儿期判断直肠尿道瘘的位置困难等[3]。2013年6月～2019年6月我院对35例男性新生儿(入院时出生后1～3 d)行经脐单切口一期腹腔镜辅助肛门成形术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，均为男性。均因出生后发现无肛门收入我院，入院年龄1～3 d。逆行膀胱造影确定直肠尿道瘘的位置(具体方法：将6号导尿管插入阴茎根部或尿道球部，手指固定阴茎海绵体，逆行加压注入造影剂，造影剂经尿道进入膀胱并经直肠尿道瘘进入直肠盲端。尿道及直肠同时显影，可明确直肠尿道瘘的位置及直肠盲端的形态)：直肠膀胱颈瘘4例，直肠前列腺部瘘14例，直肠尿道球部瘘17例(图1)。

1.2 方法

入院当天或第2天完成相关检查后全麻下行一期腹腔镜辅助肛门成形术。

1.2.1 乙状结肠减压 取仰卧位。经脐部偏左侧做弧形切口，脐部上下正中各延长0.5 cm。经脐部将乙状结肠近端提出，于乙状结肠近端切开肠管约0.5 cm，经切口置入18号肛管，用20 ml注射器反复冲洗结肠远近端进行生理盐水洗肠，洗出结肠内大部分胎便。胎便洗出后将结肠切口连续双层缝合。如果小肠肠管胀气明显，用10 ml注射器穿刺抽出肠管内气体减压。

1.2.2 腹腔镜辅助肛门成形 经尿道置入6号导尿管，如果经尿道置入导尿管困难，可经脐部切口游离脐尿管，经脐尿管置入6号导尿管后局部缝扎固定进行膀胱造口。可吸收线连续缝合脐部切口，脐部正中置入1个5 mm trocar，并予固定，建立气腹(气腹压力8 mm Hg)，置入30°腹腔镜，腹腔镜监视下在脐窝两侧分别放置2个3 mm trocar。腹腔镜下游离直肠远端，至直肠与尿道瘘交界处，可见直肠远端明显变细，距直肠盲端约0.5 cm处行黏膜下层游离，完整剔除瘘管黏膜，保留肌鞘，避免损伤尿道。5-0 PDS线将肌鞘连续缝合关闭瘘管。如果直肠尿道瘘位置较高，瘘管细长，可行Hem-o-lok夹闭，近端离断。松解直肠系膜，使直肠末端有足够的长度经会阴部拖出。转截石位，电刺激仪辅助确定肛门括约肌中心，切开肛穴部位皮肤长约1.0 cm，隧道弯钳沿括约肌中心撑开建立隧道，腹腔镜监视下经盆底肌复合体中心将隧道弯钳穿出打通隧道。将直肠末端经括约肌中心拖出，切除部分直肠盲端，保持血运良好及张力适中，将直肠末端间断缝合于肛门周围皮肤。留置并固定肛管。

1.3 疗效评价

术后12～14 d经导尿管行逆行膀胱造影，或经脐尿管膀胱造瘘管造影，拔出导尿管后观察患儿排尿情况，了解有无尿道憩室及尿道瘘复发。术后每年电话随访患儿排便功能，对年龄>3岁的患儿，采用Krinkenbeck术后排便功能评价标准[4]，了解患儿的自主排便能力，污便及便秘情况。

2 结果

35例均完成经脐部单切口一期腹腔镜辅助肛门成形术，无中转开腹。手术时间(145±12)min。术后肛管排便时间1～2 d，术后进食时间3～5 d。术中无尿道损伤，术后无肛周伤口感染，无尿道瘘复发，无尿道憩室，无直肠黏膜脱垂。2例患儿(第13、15例)术后结肠修补处肠穿孔，出现腹膜炎症状，术后第2、4天行横结肠造口，术后3个月关瘘。术后2周MRI示所有患儿直肠末端均位于括约肌中心。肛门及脐部伤口外观满意(图2)。1例患儿术后3个月复查见直肠轻度瘢痕狭窄，继续扩肛治疗后好转。35例随访1～6年，中位随访4.5年,其中19例>3年，对此19例患儿进行排便功能评价：17例(89.5%)患儿有自主排便意识；4例无污便，8例1级污便，5例2级污便，2例3级污便；2例合并2级便秘，需间断使用开塞露辅助通便。

图1 逆行膀胱造影确定直肠尿道瘘的位置 A.直肠膀胱颈部瘘；B.直肠前列腺部瘘；C.直肠尿道球部瘘(远端)；D.直肠尿道球部瘘(近端) 图2A.术后2周逆行膀胱造影显示无尿道憩室、尿道瘘复发；B.术后2周MRI示直肠末端均位于括约肌中心；C.术后3个月肛门外观满意，无黏膜外翻；D.术后1年腹部外观满意

3 讨论

随着手术技术的发展，许多先天畸形可以在新生儿期完成矫治。由于新生儿括约肌发育差，组织结构欠清晰，未行保护性造口的情况下容易造成切口感染，切口裂开，风险较高。几十年来，对于肛门闭锁的治疗仍以分期手术为主，新生儿一期手术报道较少[5]。一期手术可减少手术次数，避免结肠造口带来的相关并发症，减少患儿家长的经济负担及心理负担。一期肛门成形术可使患儿出生后尽早感受到排便刺激，有利于早期排便反射的建立及后期排便功能的恢复[6]。一期Pena手术较分期手术总体并发症减少，远期排便功能较分期手术有显著提高[6]。

尽管新生儿期行腹腔镜辅助肛门成形有一定的优势，但新生儿一期成形术仍面临很大的挑战。新生儿期无结肠造口，无法行远端结肠造影，确定直肠尿道瘘的位置比较困难[7]。肛门闭锁患儿出生后因结肠内胎便无法排出，患儿出生后2 d可出现明显腹胀，而且新生儿腹腔空间小，手术操作困难。国内外对腹腔镜辅助一期成形手术报道仍然较少[8～10]。

我们利用逆性膀胱造影检查显示直肠尿道瘘的位置，获得满意的结果。将导尿管插入尿道球部，经尿道逆行注入造影剂可清晰显示直肠尿道瘘的位置。明确直肠尿道瘘的位置有助于指导手术中判断直肠盲端游离的深度，避免较低位的直肠尿道球部瘘因远端处理不足导致直肠盲端残留，引起术后尿道憩室。本组术后复查未见尿道憩室的发生，与术前能够明显直肠尿道的位置关系密切[7]。

直肠膀胱瘘及前列腺瘘位置较高，腹腔镜下游离直肠远端较容易。直肠尿道球部瘘远端腹腔镜下游离瘘管困难，为避免术后尿道憩室的发生，直肠远端的瘘管黏膜需尽可能完整切除。处理直肠尿道瘘时，如果直肠尿道瘘的位置较高并且瘘管长度>0.5 cm，使用Hem-o-lok夹闭瘘管远端。如果直肠尿道瘘位置较低或瘘管较短，直肠末端与尿道关系密切，腹腔镜下游离直肠末端，至直肠与尿道瘘交界处，距直肠盲端约0.5 cm处行黏膜下层游离，完整剔除瘘管黏膜，保留并连续缝合肌鞘有利于完整关闭瘘管，防止尿道瘘复发及尿道憩室的发生[3,11]。

直肠尿道球部远端的瘘管因位置深，处理起来相对困难。术中可使用悬吊线将膀胱后方腹膜向腹壁吊起，扩大膀胱后盆腔空间，有利于腹腔镜操作。使用抓钳将直肠盲端向腹腔侧牵拉，有利于显露直肠盲端。将30°腹腔镜镜头向上旋转180°,可有助于显示远端直肠尿道瘘，并且有利于缝合直肠尿道瘘肌鞘。手术操作困难，需有一定腹腔镜手术技术的基础上完成。直肠尿道球部瘘患儿直肠盲端位置较低，部分直肠已经穿过盆底肌肉复合体，需要经会阴部建立隧道的距离较短，更容易保证直肠盲端位于盆底肌肉复合体中心。本组患儿术后尿道造影检查未发现尿道憩室的发生，表明腹腔镜下可以完整切除直肠盲端黏膜。术后MRI显示直肠盲端均位于盆底肌肉复合体中心。

本组未出现因腹胀导致腹腔镜手术失败的病例。将肠管内胎便洗出可使肠管减压，该方法明显增大腹腔空间，保证腹腔镜手术的顺利完成。经乙状结肠洗肠的位置应仔细选择，如果切口太靠近远端，会影响直肠拖出。放置肛管后肛管近端刺激乙状结肠吻合口可能造成吻合口损伤，导致肠穿孔。肛管近端应越过或远离结肠吻合口。

术后结肠内压力升高可能会导致修补后的乙状结肠穿孔，术后需注意观察肛管的排便情况，使结肠内的胎便经肛管顺利排出，避免结肠内张力增高。如肠管穿孔需尽早行横结肠造口、穿孔处结肠修补术。本组2例患儿发生乙状结肠修补处肠管穿孔，均在诊断明确后急诊行横结肠造口，术后恢复良好。

本组无会阴部切口感染，无尿道瘘复发。1例患儿术后3个月复查见直肠轻度瘢痕狭窄，继续扩肛治疗后好转。分期手术后严重的直肠黏膜脱垂发生率为7.8%[12]，本组随访期间无直肠黏膜脱垂。本组术后随访便秘2例，发生率10.5%(2/19)，未见严重的三级便秘或继发性巨结肠。腹腔镜游离直肠远端充分，将直肠末端经会阴拖出后，需将多余的直肠远端切除长约2 cm，可避免远端发育不良的肠管残留导致继发性巨结肠的发生。

腹腔镜手术可避免骶会阴部的大切口，即使没有保护性造口也不会造成严重的伤口感染。腹腔镜辅助寻找盆底肌肉复合体中心相对容易，可明显缩短手术时间。会阴部切口明显减小及手术时间缩短可减轻新生儿期手术打击。本研究显示腹腔镜一期肛门成形术后会阴部切口感染的发生率较低，未发生因肛门吻合口感染导致的直肠回缩。

本组19例术后排便功能评价显示89.5%(17/19)患儿可有自主排便意识，63.2%(12/19)患儿无污便或为1级污便。患儿排便功能结果满意，随着患儿年龄的增长，患儿的排便功能会明显好转，本组患儿随访时间仍然较短，需要更长期排便功能的随访。

综上所述，腹腔镜辅助新生儿期一期肛门成形术治疗效果满意，但手术难度大，术前需针对新生儿期手术的特点进行相应的准备。在一定手术经验的基础上，相关并发症可以避免，可获得良好的效果，短期并发症较少，远期排便功能满意。