预防性置管对改善食管癌放疗病人营养状况效果分析

王 楠，张亚茹，王 征，何俊兰

食管癌是我国高发恶性肿瘤,营养不良发生率高,研究报告,60%～85% 的食管癌病人存在不同程度的营养不良,居所有恶性肿瘤第一位[1]。放射治疗是食管癌综合治疗的主要手段,80%的食管癌病人在其治疗的不同时期需要接受放疗[2]。治疗期间由于疾病本身原因和治疗的不良反应,病人会出现不同程度的进食梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、呛咳、厌食等症状,进而加重病人的营养不良。营养不良会增加放疗不良反应,延长住院时间,加大放疗摆位误差,影响放疗精确度,降低放疗敏感性和疗效[3]。研究显示肠内营养能够改善食管癌放疗病人的营养状况[4-5]。肠内营养的途径首选口服营养补充,但大多数食管癌放疗病人均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍而需要进行管饲。研究显示管饲营养支持更能够使病人达到喂养目标,维持良好的营养状况,降低并发症发生率,提高治疗耐受性[6-11]。目前临床上对置管时机存在争议,一种观点倾向于在放化疗开始前进行置管,称为预防性置管,另一种观点支持反应性置管,即治疗开始后出现临床指证时再置管[12]。本研究回顾性分析2018年1月—2019年4月放化疗期间进行管饲营养支持的41例食管病人的营养状况变化,为合适的管饲时机选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年4月入住北京大学肿瘤医院放疗病房的食管病人41例为研究对象。病变部位：颈段6例，上段6例，中段22例，下段5例；胃食管交界部1例，累及食管上中下段1例；39例鳞癌,2例腺癌。采用AJCC(第8版)分期,Ⅱ期2例,Ⅲ期23例,Ⅳ期16例。入选标准：①病理学诊断食管癌；②行放疗或同步放化疗；③治疗前或治疗期间留置肠内营养管,包括胃管、空肠造瘘等。剔除标准：①治疗期间出现消化道出血等影响肠内营养治疗严重并发症的病人。②合并慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、肾功能不全等。

1.2 方法 查阅病人病历资料,按照置管时机不同分为预防性置管组(prophylactic tube feed,PTF)和反应性置管组(reactive tube feed,RTF)。每日能量供给总量为25～30 kcal/kg(1 kcal=4.2 kJ),蛋白质供给总量1.5～2.0 g/kg。记录病人的治疗方式、放疗剂量和分割等,观察终点为放疗疗程结束。所有病人接受6MV-X放疗剂量为95%PTV剂量为41.4～66Gy/23f～33f,单纯放疗2例,同步放化疗39例,同步化疗方案紫杉醇单药4例,紫杉醇联合顺铂或卡铂26例,单药替吉奥5例,单药顺铂2例,奥沙利铂联合替吉奥2例。

1.3 观察指标 主要为营养指标和部分血液学指标,各指标的观察时间点为放疗开始日期±3 d,放疗结束日期±3 d。包括病人放疗前及放疗结束后的体重、体质指数(BMI)、营养风险评分(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴细胞计数(lymphocyte,LY)、血清总蛋白(total Protain,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)。不良反应参照常用毒性分级标准(Common Toxicity Criteria,CTC)5.0版评价,主要评价骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、恶心及呕吐的发生情况。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入41例病人,男36例,女5例；年龄33～80(62.05±9.55)岁；其中预防性置管28例,反应性置管13例；37例胃管,4例空肠造瘘。经NRS 2002评定,放疗前存在营养风险的病人18例,BMI<18.5 kg/m2的病人3例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 病人放疗期间的营养状况变化 41例病人放疗后的体重、BMI、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、血清总蛋白、白蛋白,与放疗前比较均有不同程度的下降,经配对t检验显示差异均具有统计学意义(P<0.00),见表2。其中体重平均下降(2.8±3.21)kg,体重下降百分比为(4.6±5.08)%,体重下降大于5%的病人为23例,占56.1%,其中4例病人体重下降大于10%。

表2 41例病人放疗前后营养指标变化

2.3 预防性置管组和反应性置管组放疗前后营养指标的变化 放疗前两组病人在体重、BMI、血红蛋白、淋巴细胞计数、血清总蛋白和白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。放疗结束后PTF组和RTF组病人在体重、BMI、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、血清总蛋白及白蛋白等方面均出现不同程度的下降,与放疗前比较,差异均具有统计学意义(P<0.01),但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人治疗期间的营养状况变化比较

2.4 预防性置管组和反应性置管组病人并发症情况 两组病人的并发症情况,详见表4,经χ2检验显示,两组病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、恶心及呕吐的发生情况比较差异无统计学意义(F=0.457,P=0.503;F=0.34,P=0.563;F=0.458,P=0.503;F=0.499,P=0.484;F=0.155,P=0.696)。28例预防性置管病人中,2例出现管路相关压疮。13例反应性置管病人中,1例出现脱管。

表4 两组病人主要不良反应比较 单位：例

3 讨论

3.1 食管癌放疗病人治疗期间存在普遍的体重丢失 本研究结果显示,41例病人在放疗结束时均有不同程度的体重下降,与相关研究[13-15]结果一致。刘晓英等[14]对120例食管癌病人放疗期间营养状况监测时发现,放疗期间81.7%的病人出现体重减轻,其中70%的病人体重丢失≥5%。造成食管癌病人体重下降的因素有肿瘤本身引起的吞咽梗阻、厌食、早饱、基础代谢率增加及葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱等,亦有放疗产生的不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并发症,导致吞咽疼痛、恐惧进食、咳嗽等症状,从而导致或加重营养不良的发生。

3.2 预防性留置肠内营养管对改善食管癌放疗病人的营养状况效果不明显 有研究显示，食管癌病人同步放化疗期间预防性造瘘给予肠内营养组与反应性的鼻饲置管组之间体重下降差异无统计学意义[13],与本研究结果一致。此外,本研究结果显示,预防性置管组与反应性置管组病人的体重、BMI、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、血清总蛋白及白蛋白等指标在放疗结束时明显下降,与放疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。但汪黎芳等[16-17]的研究显示,预防性留置胃管组病人的血红蛋白、白蛋白指标在放疗结束时没有下降。分析原因认为本研究的样本量较小,且研究对象以同步放化疗病人为主,影响病人营养状况的因素不但有放疗相关的不良反应,同时化疗相关的不良反应如食欲下降、恶心、呕吐等也会影响病人饮食的摄入,从而加重病人营养状况的恶化,因此食管癌同步放化疗病人的营养支持尤为重要。

3.3 预防性留置肠内营养管未增加病人放化疗相关并发症 有研究显示预防性置管可减轻病人放化疗相关的反应[18]。本研究结果显示,预防性置管组和反应性置管组病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、恶心及呕吐的发生情况差异无统计学意义,提示预防性留置肠内营养管未增加病人治疗相关并发症。分析原因认为预防性置管建立了病人肠内营养的通路,有助于病人治疗期间营养状况的保持和改善,增加病人机体抵抗力,帮助病人顺利完成治疗。

研究显示肠内营养可以减少食管癌病人放化疗期间的体重丢失,提高病人营养状况和治疗耐受性,降低不良反应发生率[4]。但对预防性置管时机和人群的选择还缺乏足够的证据[19],我国恶性肿瘤肠内营养专家共识指出不推荐病人放疗前常规预防性置管,除非病人存在以下一种或多种情况。①明显体重丢失：1个月内大于5%或者6个月内大于10%；②BMI<18.5 kg/m2；③严重吞咽梗阻或疼痛；④严重厌食、脱水、预期将发生严重口腔或食管黏膜炎。同时指出恶性肿瘤放疗病人的能量摄入推荐量为25～30 kcal/kg,但应在放疗过程中根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤动态调整[20]。因此，建立营养支持小组[21],根据食管癌放疗病人治疗前营养状况和预期治疗中食管黏膜炎的程度选择预防性置管的人群,加强营养指标和放射损伤程度的监测,规范化、个体化选择营养治疗方式,有利于病人营养状况的改善。