rTMS 联合药物治疗青少年首发重度抑郁发作临床研究

邱 虹， 周 保， 薛永合， 吴锦荣

（银川市第一人民医院，银川 750004）

抑郁发作是一种以心境持续低落为特征的精神障碍，具有发病率高、复发率高、自杀风险高等特点[1]。重度抑郁发作的青少年患者常有更为严重的临床症状，其情绪持续低落、兴趣减退、动力缺乏的抑郁核心症状程度均高于成人患者，严重影响青少年的学业及社会功能[2]。伴有精神病性症状的重度抑郁发作的青少年患者，除表现为典型的抑郁症状外，还伴随有偶发性幻听、妄想症状，极容易引发自伤、自杀现象[3]。目前抑郁发作的发病机制尚未完全明确，临床治疗主要采用常规药物治疗。抗抑郁药起效时间一般为2 周，服药初期患者会出现各种不适。青少年自我管理能力较差，如果不能尽快改善症状，会影响其正常的工作学习、服药的依从性以及治疗效果，甚至会加重病情。因此，寻找新的治疗青少年重度抑郁发作的有效方法具有重要意义。

近年来，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗作为一种新兴的电生理刺激技术，因其无痛、经济、相对安全、非侵入式等优点，在神经、精神疾病方面得到广泛应用。rTMS 除刺激局部神经元的活动外，也调节与情感、动机和觉醒相关的脑区，在改善抑郁症状、幻觉、妄想症状和自杀行为方面具有良好的疗效及安全性[4-6]。既往药物联合rTMS治疗的研究多以成人抑郁发作为研究对象，对于青少年抑郁发作的研究较少[7-8]。本研究将100 例首发重度抑郁发作青少年患者作为研究对象，探讨药物联合rTMS 治疗青少年重度抑郁发作的临床疗效，以期为青少年重度抑郁发作的治疗提供一定临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2018 年 1 月至 2020 年 5 月就诊于银川市第一人民医院门诊的100 例青少年首发未服药重度抑郁发作患者为研究对象，其中伴有精神病性症状者30 例，不伴有精神病性症状者70例，先按照随机数表法确定常规治疗组和联合治疗组的病例编号，根据就诊顺序将患者随机分配到常规治疗组和联合治疗组各50 例。常规治疗组：男性 20 例，女性 30 例；年龄 13～19 岁，平均年龄（15.23±1.01）岁。联合治疗组：男性 22 例，女性 28 例；年龄 13~19 岁，平均年龄（16.21±1.20）岁。所有病例均完成8 周治疗及随访。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P 均>0.05）。本研究经宁夏医科大学伦理委员会批准（批准编号：2019010）。在患者就诊的过程中，心理评估、病史采集、联系方式、遗传信息、健康信息等可能涉及伦理及个人信息保密的问题，均与研究对象签署知情同意书并严守个人信息。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合世界卫生组织精神与行为障碍分类（ICD-10）中抑郁发作的诊断标准；入组时采用汉密尔顿抑郁量表24 项版（Hamilton depression scale-24 item，HAMD-24）进行评分，总分≥35 分；首次发病，单相抑郁发作，未使用过抗抑郁剂、抗精神病药物及电休克治疗；患者及监护人知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 排除心、肝、肾等重要器官功能不全者；脑器质性疾病者；双相情感障碍者；精神分裂症及其他原发性精神病性障碍者；精神活性物质所致的精神障碍者；正在服用精神科药物或激素类药物者；有癫痫、脑外伤和脑手术史者；有消极自杀观念者；不合作或无法完成测试者。

1.3 治疗方法

常规治疗组和联合治疗组患者均口服盐酸舍曲林：50 mg/片（辉瑞制药，国药准字H10980141），初始剂量为 25 mg，1 次/d，早晨饭后服用，根据患者情况逐渐增加剂量至 100 mg，1 次/d。伴有精神病性症状的重度抑郁发作青少年患者同时服用阿立哌唑口腔崩解片：5 mg/片（成都康弘药业，国药准字 H20060521），起始剂量为 2 mg，1 次/d；2 d 后递增至 5 mg，1 次/d，晚饭后服用，根据患者情况逐渐增加剂量至10 mg，1 次/d。

联合治疗组患者在上述治疗基础上联合rTMS 进行治疗，仪器为武汉依瑞德医疗设新技术有限公司生产的OSF-4 型磁场刺激仪，刺激部位为左侧前额叶背外侧皮质，刺激强度80%运动阈值，刺激频率10 Hz，每序列刺激时间4 s，序列间隔56 s，每天连续20 个序列。首次治疗前采用单脉冲TMS 测量静息运动阈值，10 次测试有5 次引起右手拇指短展肌出现不自主运动的最小刺激，定位于诱发阈值旁矢状窦面前5 cm 处，将线圈固定于左侧前额叶背外侧皮质区，线圈与头皮表面相切。每次治疗800 脉冲，1 次/d，治疗时间 25 min，连续治疗 5 d，然后休息 2 d，10 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 HAMD-24 评分[9]采用 0～4 分的 5 级评分，总分<8 分为正常，8～19 分为轻度抑郁，20～34分为中度抑郁，≥35 分为重度抑郁。

1.4.2 症状自评量表（symptom check list-90，SCL-90） 共有90 个项目，从感觉、情感、思维、意识、行为、饮食睡眠等方面评定心理症状严重程度，每一项均采用0～4 级评分，本研究选取抑郁因子T 分。

1.4.3 简明精神病量表（BPRS） 对伴有精神病性症状的重度抑郁发作青少年患者加测BPRS，一共18 项，按5 类因子进行记分，添加工作和自知力，采用1～7 分的7 级评分法。所有指标均于治疗前、连续治疗2、4 和8 周末时进行评定。

1.5 疗效评定

临床疗效根据HAMD-24 减分率判定抑郁是否改善，减分率=（治疗前量表评分-治疗后量表评分）/治疗前量表评分×100%。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率 50%～74%；进步：减分率25%～49%；无效：减分率＜25%。总有效率=（痊愈＋显效＋进步）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HAMD-24 评分比较

治疗前两组患者HAMD-24 评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 2 周、4 周、8 周后联合治疗组HAMD-24 评分均低于常规治疗组（P 均<0.05），见表 1。

表1 常规治疗组和联合治疗组患者HAMD-24 评分比较（，分）

表1 常规治疗组和联合治疗组患者HAMD-24 评分比较（，分）

组别 n 治疗前 2 周 4 周 8 周常规治疗组 50 44.10±2.85 28.08±3.24 16.64±2.48 13.00±1.59联合治疗组 50 43.00±2.96 18.40±2.93 11.78±2.36 7.86±1.60 t 值 1.723 14.655 10.202 15.96 P 值 0.091 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 两组患者SCL-90 抑郁因子T 分评分比较

治疗前两组患者SCL-90 抑郁因子T 分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 2、4 和 8 周后，联合治疗组SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常规治疗组（P 均<0.05），见表 2。

表2 常规治疗组和联合治疗组患者SCL-90 抑郁因子T 分评分比较（，分）

表2 常规治疗组和联合治疗组患者SCL-90 抑郁因子T 分评分比较（，分）

组别 n 治疗前 2 周 4 周 8 周常规治疗组 50 93.30±5.38 80.18±6.27 62.86±5.18 45.98±3.67联合治疗组 50 94.62±5.82 68.58±6.80 55.40±5.39 37.14±4.43 t 值 -1.487 9.856 7.338 11.784 P 值 0.143 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组伴有精神病性症状的重度抑郁发作青少年患者BPRS 评分比较

常规治疗和联合治疗组中，伴有精神病性症状的重度抑郁发作青少年患者各15 例，治疗前两组患者BPRS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2、4 和8 周后，联合治疗组患者BPRS评分均低于同期常规治疗组（P 均<0.05），见表3。

表3 常规治疗组和联合治疗组患者BPRS 评分比较（，分）

表3 常规治疗组和联合治疗组患者BPRS 评分比较（，分）

组别 n 治疗前 2 周 4 周 8 周常规治疗组 15 69.13±7.42 50.9±3.89 33.80±2.93 21.93±2.05联合治疗组 15 70.07±7.09 40.66±2.28 20.80±1.26 14.47±4.26 t 值 -0.340 9.282 16.037 6.516 P 值 0.739 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 两组患者总有效率比较

治疗8 周后，常规治疗组患者的总有效率低于联合治疗组（χ2=9.360，P<0.05），见表 4。

表4 常规治疗组和联合治疗组患者临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

本研究以100 例首发重度抑郁发作青少年患者为研究对象，rTMS 联合抗抑郁药物治疗组患者在治疗 2、4 和 8 周后，HAMD-24 评分、SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常规治疗组。伴有精神病性症状的青少年患者，联合治疗组的精神病性症状缓解优于常规药物治疗组。经过8 周治疗后，联合治疗组患者的总有效率为94%，高于常规治疗组，提示rTMS 联合抗抑郁药物治疗青少年首发重度抑郁的疗效优于单纯药物治疗。

目前，抑郁发作的治疗仍以药物治疗为主要手段，通过系统的药物治疗可缓解临床症状，提高患者的生活质量和社会功能。但仍有30%以上抑郁发作患者，特别是重度抑郁发作的青少年患者在采用多种抗抑郁药物治疗后症状仍难以得到缓解[10]。重度抑郁发作青少年患者其核心症状（情绪低落、兴趣减退、动力不足）较成人更为明显，严重影响青少年患者的社会功能，增加自伤、自杀风险，因此尽快改善抑郁症状尤为重要。

rTMS 作为一种新兴的电磁刺激治疗方式，因无创、无痛、非侵入性，通过不同频率的感应电流作用于大脑皮质，调节大脑皮质神经细胞的动作电位，提高脑区背外侧前额叶的神经元兴奋性，改善低落情绪，通过刺激外侧眶额叶的神经元，改善快感缺失，提高兴趣，达到治疗疾病目的[11]，在临床各类神经精神疾病治疗中广泛应用，且被纳入美国精神病协会发布的《抑郁症治疗实用指南（第三版）》。rTMS 在治疗抑郁发作方面，可缩短症状缓解时间，增强疗效，加速或增强抗抑郁药物的疗效[12]。rTMS 联合药物治疗比单一用药治疗抑郁发作更为有效、安全，能有效提高或抑制神经元兴奋性，提高药物的效能，快速改善情绪低落症状、提高兴趣、增加快感，促进核心症状的改善，从而提高患者的动力、执行力、注意力；对于伴有精神病性症状的重度抑郁患者，能更有效改善精神病性症状，改善认知功能，达到临床缓解，尽快恢复社会功能[13-14]。

本研究发现，与常规药物治疗相比，rTMS 联合药物治疗青少年重度抑郁发作可快速改善患者的抑郁及伴发的精神病性症状，且总有效率高，可获得较好的治疗依从性。

综上所述，rTMS 作为新技术、新方法，联合药物治疗重度抑郁发作青少年患者，可有效改善患者抑郁情绪，提高治愈率，尽快恢复患者社会功能，值得在临床推广。