保守治疗在青少年特发性脊柱侧凸中的研究进展

王文燕

(哈尔滨师范大学 黑龙江哈尔滨 150025)

我国青少年特发性脊柱侧弯（AIS）患者约占全国总人口数的3%，最近几年脊柱形态调查结果显示，青少年脊柱侧凸的患病率还在持续上升。AIS往往因为家长对该疾病的认识不足和发病隐匿的特点而被忽视。在美国，从孩子出生到成长发育的整个阶段，都会有专门的脊柱医生对儿童进行脊柱侧弯筛查，政府也设置了专门的脊柱侧凸矫正治疗机构，而我国在这方面还不够重视。AIS发病缓慢而隐蔽，患者没有明显的不适，畸形大多不是患者自己发现的，由于生理年龄的影响，家长很少能看到12岁以上孩子裸露的肩背，而侧凸在生长发育期进展的最快，如等到畸形明显，则治疗效果较差。

1 AIS的相关概念、分型、筛查方法

1.1 AIS的定义

国际脊柱侧弯研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）将脊柱侧弯定义为：采用Cobb's方法在脊柱后前方站立位（posterior-anterior，PA）X射线片上测量脊柱侧凸角度，Cobb角大于10°则称之为脊柱侧凸[1]。青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指发病原因不明的脊柱侧凸畸形。好发于青春期前后，脊柱向侧方偏曲Cobb角≥10°。脊柱的一个或某多个节段在冠状面上偏离身体正中线向侧方弯曲的同时还伴随着脊柱椎体的旋转。

1.2 AIS的分型

脊柱侧凸一直以来都是国内外脊柱侧弯研究界研究的热点。1905年，Schultess最早将特发性脊柱侧凸分为5型，即颈胸型、胸型、胸腰型、腰型、混合型。1983年，King-Moe分型在脊柱侧弯的治疗史上具有里程碑的意义。King分析了405名脊柱侧凸患者的影像资料，提出了AIS的治疗原则、分型及选择性融合原则。该分型系统将脊柱侧弯分为5型，即King1腰弯为主、King2胸腰椎联合侧弯、King3单胸弯型、King4长胸弯型、King5结构性双胸弯。此分型较为简单，方便记忆和理解，但该分型有一定的局限性，并没有将单胸弯、单腰弯和三弯囊括在内。就King分型存在的不足，2001年Lenke等对侧弯患者的矢状面和额状面畸形的分析得出了一种二维分型方法，分别为腰弯修正型（A，B，C)、侧弯类型（I-VI)和矢状面胸弯修正型（-，N，+)。该分型是目前较为全面的分型系统，但是此分型并未考虑横断面上的畸形。2003年，邱贵兴等[2]复习测量了427例特发性脊柱侧凸患者站立位全脊柱正侧位X线片，并统计出最常见的侧凸类型，按SRS侧凸定义和侧凸顶点的数量，提出了PUMC（协和）分型系统。PUMC将脊柱侧凸分为3型，即PUMC I1个顶点1个弯、PUMC II2个顶点2个弯、PUMC III3个顶点3个弯。该分型系统是一种将额状面、矢状面、轴状面的畸形都考虑在内的三维分型方法，2009年得到了SRS的认可。脊柱侧凸的分型不仅可以判断功能障碍程度，还对患者日后康复治疗具有指导意义。

1.3 AIS的筛查方法

AIS的筛查方法包括：体格检查，受试者取立正姿势，上身裸露，检查者观察受检者双肩和肩胛骨是否对称、腰部曲线及骨盆是否对称、下肢是否等长、棘突连线是否偏离正中线；Adams前弯测试，受检者站立，直膝合并，躯干前屈约90°，检查者从后面观察受试者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段的对称性；X摄片，X线是脊柱侧弯的定性检查，可以对侧弯的类型、部位及严重程度做出诊断，摄片要求拍摄脊柱全长包括两侧髂嵴，从摄片上可以反映侧弯的进展情况，有助于选择治疗方法和评判治疗效果；Risser-Ferguson法，此方法将侧凸两端的椎体中心和侧凸顶点的椎体中心连线的交角；Cobb角测量方法，该法在侧凸弯曲的最上端椎体的上缘作一条平行线，在最下端椎体的下缘作一条平行线，再在这2条线上分别作一条垂线，2条垂线的交角即为侧弯的角度，代表脊柱侧凸的严重程度。目前，有些新型的脊柱侧弯测量软件已经应用到临床中，具有测量精准、操作简便的优点。

2 AIS的治疗方法

根据2011年国际脊柱侧弯矫形康复学协会指南[3]推荐，对于10°以下的脊柱侧弯，可以密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操；对于10°～20°的脊柱侧弯可以选择运动干预并加用侧方电刺激；20°～45°的脊柱侧弯可以佩戴支具并结合运动疗法；45°以上的脊柱侧弯建议手术矫正。

2.1 AIS的手术治疗

脊柱畸形手术的发展史有3个里程碑[4]：1962年，Harrington等首次发明了治疗儿麻引起的脊柱侧凸的内固定系统，由钩与螺纹棒组成，由此开创了内固定矫形的新纪元；Luque于1976年提出了联合矫正的方法，该法将2根L型的不锈钢棒利用钢丝固定在椎板上，使应力分布在各节段；1983年，COTEL在之前的基础上发明了三维旋转矫正理论。KIM和SUK等人于20世纪90年代中期将椎弓根螺钉引入胸椎，脊柱整形外科从此步入了全椎弓根螺钉时代。近年来，随着对脊柱侧弯生物力学的不断探索，很多新的内固定矫形技术相继出现。后路矫形术为最常见的手术方法，目前较常用的有Luque手术、哈氏手术和去旋转类技术。前路矫形手术包括前路CD、前路TSRH、Kaneka和Moss-Miami等。目前，新型的脊柱微创手术、VCR手术、人工智能在脊柱侧弯畸形的领域中将达到技术上和理论上的创新。但是手术疗法又有一定的缺点，患者术后内固定使患者运动受限，易产生并发症使脊柱正常发育受阻。

2.2 AIS的非手术治疗

非手术治疗又称为保守治疗，相较于手术治疗高风险、并发症多的特点，保守治疗是一种理想的治疗手段。

2.2.1 支具治疗

支具在AIS的非手术治疗中具有突出的地位。支具治疗的作用原理是根据生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧弯。脊柱侧凸研究学会标准规定适合佩戴支具治疗的患者为Cobb角为25°～40°、年龄在10岁以上骨骼未发育成熟的脊柱侧弯[5]。常见的特发性脊柱侧弯支具的类型有波士顿支具、色努支具、Lyon支具、Milwaukee支具、Wilmington支具、Charleston支具、Providence支具、Spine Cor支具。目前，最为常用的支具是TLSO支具，特点是支具使用了腹托来提高腹内压对脊柱产生垂直牵引力，进而起到矫正的作用[6]。近年来出现了3D打印支具，其方法是将3D人体扫描系统应用在支具的制作中，相较于普通的支具，3D打印支具矫形效果显著，取模时间缩短，调整方便，普遍被患者接受，已逐步受到脊柱矫形外科医生的青睐[7]。杜建业等[8]给136位AIS患者佩戴了支具并联合了姿态训练治疗，其中有76例坚持完成疗程，结果显示患者的胸、腰椎Cobb角明显下降，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。有专家表示，长时间佩戴支具会使患者产生心理依赖，还可能造成肌肉萎缩、肌力减退、背痛等并发症，此外，也会对患者的呼吸系统、循环系统和消化系统产生负面影响，不利于患者后期的治疗和康复。目前认为，对于20°～40°的脊柱侧弯，佩戴支具是最主要的治疗方法。骨骼未发育成熟以前期佩戴支具，效果较好。支具只可以起到控制畸形发展的作用，并不能达到持久的纠正。此外，还要配合运动疗法，防止因持续佩戴支具引起的脊柱僵直和椎旁肌肉萎缩。

2.2.2 中医整脊疗法

国内有许多中医整脊推拿手法的AIS实验研究。整脊手法起源于中国古代传统推拿手法，是指按特定技巧和规范动作作用于人体体表的特定部位，达到疏通经络、缓痉镇痛的作用。中医根据AIS患者的主要症状将其描述为“龟背”“骨痹”等。平衡正脊疗法[9]：此法强调“筋骨为病、理筋为先”的观念，并注重在操作手法中平衡软组织。首先，强化刺激凹侧椎旁肌来抵消凸侧肌肉痉挛而产生的高张力，进而针刺推拿侧弯两侧的夹脊穴和背俞穴，达到舒筋活血、温通经络的作用，最后再施以整复的手法，此法可有效降低侧弯度数。三小定点整脊术：此法采用定点定位、松肌理筋、定点整脊3种方法对患者进行矫正，陈涛等[10]对40例AIS患者组采用三小定点整脊术进行治疗，3个疗程后对患者的综合疗效进行评估，总有效率高达95.0%。推拿手法联合牵引疗法：林建南[11]对20例AIS患者实施了整脊手法配合牵引治疗和功能锻炼，1个月后治愈1例，好转17例，有效率达90%。此外，还有“四维牵引”“后伸侧扳”“三步整脊发”“柔筋正脊术”等手法，干预后疗效显著。目前，单采用中医整脊疗法的研究并不多见，多数采用推拿治疗为主配合综合治疗为辅的治疗方法。中医推拿疗法虽具有显著的疗效，但其创新性和规范性等方面有待进一步提升。

2.2.3 运动干预治疗

综合国内外AIS运动疗法的研究，发现运动对椎旁肌力学紊乱和薄弱环节有积极的治疗作用。对于不同的国家和地区，运动疗法的种类也不尽相同。德国的Scohroth疗法，其内容包括日常生活活动训练、对患者进行再教育、三维自我矫正、维持稳定矫正姿态。意大利的SEAS，其具体应用内容包括脊柱稳定性练习、姿势控制练习、姿势康复练习、自主矫正练习，并且在治疗中结合了平衡反馈训练、本体感受练习等。此外，还有核心肌力训练：章衡亮等[12]对术前的AIS患者进行核心肌力训练，有效的核心肌力训练不但可以使脊柱处于正确的力线上，还具有维持姿势稳定和平衡的作用，其中的腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌可以稳定脊柱和骨盆，保持正确的身体姿势。功能性康复训练：傅涛等[13]对10例AIS患者进行了功能性康复训练，发现功能性康复运动有效地提高了凸侧椎旁肌肉的肌力和耐力，减轻了凹侧肌肉所产生的拮抗收缩，有利于提高脊柱的控制力和平衡力。此外，保健气功、易筋经、矫正体操、瑜伽等运动疗法对特发性脊柱侧弯有一定的显著疗效。但是运动疗法在特发性脊柱侧弯中的研究也有一定的缺陷，如一些研究并未指出运动干预后的疗效可以持续的时间；还有研究发现治疗后Cobb角只有很小的改变，并无实际意义；另外，哪种运动疗法疗效最好也未见证实。

2.2.4 其他疗法

小针刀疗法[14]：采用中医小针刀配合综合康复干预，能够对患者已产生粘连的肌肉、软组织及韧带进行全面剥离，有效松解已僵硬的肌肉从而改善脊柱功能。神经肌肉电刺激法：电刺激于凸侧肌，刺激肌肉收缩，增强肌力，获得持续矫正力，矫正侧弯。李娴都[15]对30例AIS患者实施了5个月的综合康复治疗，涉及牵引治疗、筋膜松解、呼吸训练、姿势训练和功能训练等多种训练方法，并观察30位患者康复治疗前后的全脊柱X线片，发现患者Cobb角平均减小了10°左右，尤以脊柱冠状面畸形效果较好。