心脏震荡、心肌挫伤、心肌梗死出血的法医病理学鉴定及鉴别

袁 丽 千万斌

（河南国信司法鉴定中心，河南 新乡 453000）

一、心脏震荡、心肌挫伤、心肌梗死出血概述

（一）心脏震荡常见于胸部突然遭受钝性外力后，力作用到心脏，导致心电功能紊乱，引发心跳骤停。1932年Schlomka和Him’ichs首次发现心前区的打击可导致心室纤颤及死亡。［1］1934年Schlomka最先使用“心脏震荡”这一术语，与心肌挫伤区分，作为一个外伤性死亡的独立死因。法医检验过程中如果未检见致死性疾病或者外伤，心脏震荡将是法医鉴定工作中一个难题。

目前心脏震荡的确切发病率尚未明确。资料表明［2］，1996年至2010年美国Minneapolis市心脏震荡伤登记为224例；同济医科大学法医司法鉴定中心1955-2014年共9794例尸体检验，其中心脏震荡共39例。多数死者在暴力活动、交通事故、剧烈运动中胸部遭受外力作用。心脏震荡患者胸部遭受外力后，可以出现立即晕倒，有的会出现大小便失禁等症状；少数可能在遭受外力后几秒，有一定活动能力，不同人对心室颤动、心房颤动或者传导阻滞的耐受不同。

（二）心肌挫伤的外力一般较心脏震荡伤的外力大，心肌挫伤是外力传导致心脏的结果。心肌挫伤的严重程度，直接和力的作用部位、大小、接触面积等有关。心肌挫伤与心脏震荡伤相比，有许多相似之处，容易发生混淆，但心肌挫伤其心脏损伤更加明显。

根据中国人创伤数据库资料显示，我国胸部损伤中钝性胸伤约占72%。但由于临床缺乏因钝性胸伤所致心肌挫伤的诊断“金标准”，心肌挫伤发生率多报道为5%-50%［3］。

形成心肌挫伤的机制［3-4］主要分为以下五方面：（1）钝性外力造成冠状动脉内膜撕裂、内膜下出血，从而引起心肌缺血；（2）胸腹部急性形变，胸腹部压力升高，血管内压力升高，涌入心脏的血液增多，造成心脏损伤；（3）重度心肌挫伤，在神经体液调节下，机体通过增加释放儿茶酚胺、组织胺、缓激肽等活性物质，引起冠状动脉血管内皮功能障碍，使血栓更易形成；（4）外力导致心外膜血肿，压迫冠状动脉；（5）外力造成心脏与胸壁、脊柱接触，造成心脏损伤。

（三）心肌梗死［5］是全球范围内重大的公共卫生问题，其死亡率高，并发症多。据资料显示，冠状动脉持续阻塞超过40分钟，心肌细胞将发生不可逆的损伤。解决心肌缺血的主要方法是再灌注治疗，但再灌注的同时可以导致微血管的损伤，从而加重心肌出血甚至心肌坏死。微血管阻塞的一种严重的表现形式是心肌出血，而心肌出血大多伴随着微血管的阻塞。

二、心脏震荡、心肌挫伤、心肌梗死出血造成死亡的机制

（一）心脏震荡引起心脏骤停的确切机理尚不清楚，早期认为与迷走神经反射及冠脉痉挛相关，现在多认为是一种机械-电反馈机制［3］。心脏在外力作用下，心室内压力升高，心肌细胞压力感受器将机械信号转变成电信号，从而诱发心室颤动。在模拟心脏震荡动物实验中，在T峰前15-30ms（易损期）给予轻微外力，即可引发心室颤动，事先给予K+ATP通道阻滞剂glibenclamide，可减少心室颤动的发生，提示K+ATP通道可能参与心脏震击的发生。另外心脏震荡与冠脉痉挛有无关系，暂时存在争议。

（二）心肌挫伤致死机制［4］主要分为以下两方面：（1）心肌挫伤后发生致死性心律失常，导致循环功能衰竭而死亡；（2）心肌挫伤后心排出量降低，导致全身各主要脏器低关注量，引起器官缺血、缺氧而死亡。

（三）心肌梗死出血的发生机制［5］主要分为以下三方面：（1）血管内皮细胞损伤以及心肌细胞外间隙红细胞聚集；（2）缺血再灌注损伤，白细胞、血小板聚集、动脉粥样硬化斑块碎片引起微血栓，血管痉挛、组织水肿、内皮细胞破坏；（3）血小板聚集能力降低。急性心肌梗死出血引起死亡的机理主要为心脏排出量的降低。

三、心脏震荡、心肌挫伤、心肌梗死出血的法医病理学鉴定及鉴别［4，6］

（一）心脏震荡的法医病理鉴定。①案情：心脏震荡的死者生前胸部遭受外力作用，胸前区外力作用常见，在遭受暴力作用后立即或者几秒后出现晕厥。②体表检验：心脏震荡胸部体表皮肤多无明显损伤，或有轻微的擦伤、挫伤，多无胸骨、肋骨骨折。③心脏检查：表面观：一般无明显异常，表面观有时可见心外膜下出血、主动脉外膜出血等。切面观：采用水平面切开心脏，中间间隔2-5mm，切面多无心外膜下及心肌出血。④心脏组织学检查：心外膜脂肪层灶性出血，心肌间质灶性出血。⑤排除其他致命性损伤或疾病。

（二）心肌挫伤的法医病理鉴定。①案情：心肌挫伤的死者生前胸部遭受外力作用，胸前区外力作用常见，伤后立即或者数小时后死亡。②体表检验：胸部体表可有皮下青紫，解剖检验：胸骨、肋骨骨折，通常为单侧。③心脏检查：表面观：常见心外膜下片状出血，少见心肌挫伤致心脏破裂、冠状动脉内膜撕裂、心外膜下血肿。切面观：采用水平面切开心脏，中间间隔2-5mm，多见心外膜下及心肌出血。④心脏组织学检查：由表及里，由浅到深心外膜下、心肌片状出血，挫伤区心肌纤维排列紊乱，出血坏死心肌和周围心肌分界清晰。⑤好发部位：前壁、后壁、室中隔、甚至播散在心脏各部以及心脏内膜和内膜下肌层。也有学者认为，心肌在舒张末期易发生断裂，且好发于右心室。⑥排除其他致命性损伤或疾病。

（三）心肌梗死出血的法医病理鉴定。①案情：心肌梗死出血死者生前可有轻微外伤或情绪激动等诱发因素，立即或数分钟后晕厥，死亡过程短暂。②体表检验：轻微外伤，如皮肤擦挫伤等，部位不固定。解剖检验：各器官及组织无损伤。③心脏检查：表面观：多见心脏肥大、心尖钝圆，可以有靴型心、球状心、梨形心。切面观：采用水平面切开心脏，中间间隔2-5mm，心肌出血多为心内膜下或中层心肌。冠状动脉多见粥样硬化斑块、斑块内出血、斑块内血栓等。④心脏组织学检查：心肌纤维凝固性坏死，细胞核消失，横纹消失，心肌间质红细胞聚集，出血梗死心肌和周围心肌分界不清，心肌多发纤维化。⑤好发部位：左心室前壁、心尖部、室间隔前三分之二。⑥排除其他致命性损伤或疾病。