从治理视角看居家养老服务中地位失衡问题——以H省B市为例

胡小诺

（上海师范大学哲学与法政学院 上海 200234）

第六次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上老年人口比例达13.26%，成为世界上唯一一个老龄人口过亿的国家。当下政府购买的居家养老服务逐渐兴起，在居家养老服务中，政府和居家老人理应是对等关系，但是在现实中却出现了地位失衡现象。本文通过对B市政府购买居家养老服务相关工作进行调研，试图探究居家养老服务中政府与服务接受者地位失衡问题。

一、政府和老年人在居家养老中的角色定位

政府购买的居家养老服务实际上是将市场机制引入养老服务领域，实现了服务提供者与服务实施者的分离[1]。政府不再直接提供养老服务，而由社会专业养老服务机构提供。在探究地位失衡问题之前，必须弄清楚政府和老年人在居家养老中的角色定位。

1.政府在居家养老服务中的角色

首先，政府是政策的制定者与服务的提供者。政府制定相关政策，运用其公权力为居家养老服务提供一个较为完备的法律制度体系，以便统合政府相关部门和社会的力量。此外，政府根据服务接受者的需求偏好制定对应的服务计划，然后通过市场手段选择合适的服务实施者为老年人提供养老服务。

其次，政府是资源的调配者。强有力的资源供给是构建居家养老服务系统的关键。政府对于居家养老服务事业的投入，实际上是社会资源的新一轮配置，是对社会财富的再分配，分配的基本原则是向社会弱势群体，尤其是老年人群体倾斜，以保障居家养老服务事业有效进行。

最后，政府是评估监管者。在居家养老服务中，政府的监管职责主要体现在以下两方面：一是准入监管。政府通过审批、许可等手段对服务机构发放资格认证和经营许可，以确保其应有的资质。二是具体监管。政府通过建立健全居家养老服务机构的建设标准、服务标准与行业规范，形成一套有效可靠的监督衡量标准。

2.老年人在居家养老服务中的角色

首先，老年人是居家养老服务的信息提供者，是居家养老服务产品的最终消费者，也是居家养老体系最重要的主体。老人根据自己的养老需求，及时将个人信息和需求信息提供给政府和相关养老服务实施机构。政府和养老服务实施机构根据老人提供的信息，制订并执行养老服务项目和流程。

其次，老年人是服务质量的体验者。政府的居家养老服务政策是否行之有效，机构的服务是否合乎需求，接受最终服务的老年人最有发言权。而服务质量则是整个居家养老服务体系有效与否的最重要的评价指标。作为服务的体验者，老年人应该以一种主人翁的心态积极参与服务，推动相关部门提高服务质量，完善服务内容。

最后，老年人是服务的监督者。居家养老服务不同于其他市场化的产品，它有准公共产品的性质。除了政府，作为消费者的老人也是监督的主体，要对服务进行监督。除了对服务实施者的监督，督促其提高服务质量，维护自己正当权益，还要对政府进行监督，敦促政府能够更多关注社会福利事业，提高社会保障水平。

二、B市居家养老服务中的政府与服务接受者

本研究实地调研地选在了H省B市。B市位于H省中部，常住人口近939.91万，是H省第一人口大市[2]。本次共对4家养老服务机构、47位60岁及以上老人进行了实地调研。

1.B市养老情况概述

据统计，目前，全市60岁及以上老年人口达195.08万人，占全市人口总数的18.5%，老年人口总数位居全省第一；预计到2025年，全市老年人口占比将达到24%左右，高龄、失能、半失能老年人数量持续增长,社会保障、医疗卫生、养老服务等方面将面临严峻考验[3]。

2018年10月，B市印发了《B市社区和居家养老服务实施办法》，明确指出政府购买的居家养老服务是指由政府出资为老年人购买的社会服务，老年人需向居委会提出申请，经过调查核实后报民政部门对其进行综合评估，符合条件的享受政府购买的相关服务；服务对象是60周岁及以上低保老人、城乡特困老年人、有服务需求的60周岁及以上且生活困难的老年人；服务内容包括日间生活照料、家政服务、医疗康复、精神慰藉、法律咨询、文化娱乐和应急服务等[4]。至今，只有2016年B市政府对居家养老项目进行过公开招标，其中招标分为两个子项目：（A包）便民及生活照料类和（B包）医疗保健类，一家家政服务公司和一家医院中标[5]。

2.B市政府购买居家养老服务调查情况

首先，服务接受者存在认知偏差。根据B市关于居家养老的相关规定，政府购买居家养老服务的服务对象是社会中民事行为能力欠缺的弱势群体。调研发现，4家机构的专业化程度参差不齐，但是老人们的满意度竟然出奇地高。在关于居家养老服务整体满意度的47份有效问卷中，表示满意及非常满意的比例高达97.9%，表示一般的只有2.1%，表示不满意和非常不满意的不存在。就概率论而言，这种现象是不正常的。因此，我们猜测绝大多数老人回馈的高满意度存在问题，其中有回避倾向的可能。

其次，老年人是服务的“被动”接受者。在调查中发现，本该作为居家养老服务主体的老人实际上是在“被动”接受服务，一些服务与老人实际的需求相距甚远。在对47位老人的采访中发现，有83%的老人没有主动打过电话给机构寻求帮助。在对机构进行评估的时候发现，老人寻求机构帮助需要提前预约排号，服务响应程度较低。在服务过程中，很多老人处于被动的配合态度，不会去探究具体流程和规范。此外，项目在运行的过程中没有充分考虑到老人的苦衷，使有些老人拒绝此项惠民政策。如一位老人家属直言：“老太太身体很好，我们姐俩轮流看护，机构提供的服务我们都能干，比你们弄的还干净；另外，老太太不愿意让别人进家，不愿意让别人动她东西，这些服务对于我们家来说没有必要。还不如给钱呢，哪怕给300块钱，或者能买药也成。”

最后，服务接受者回答问题时“自相矛盾”。为了增加调查的可信度，在设计问卷时增加了几组验证选项。在此例举一项典型的问答：A：您认为上述养老服务有何不足之处？哪些方面需要改进？B：您觉得自己目前存在哪些困难？最需要帮助的是什么？对于问题A，老年人回答“挺好”“没什么”的占93.6%，偶尔有回答“服务次数少”“有些服务没必要”。但是，对于问题B的回答，涉及医疗、药费问题的占85.1%，存在经济困难的占95.7%。AB两个问题看似是独立的两个问题，其实不然。这是一项B市政府为了让老人更好地生活所提供的服务项目，以解决老人生活中最大困难为目标，但老人的回答一面是对服务很满意，一面是自己的各种问题都没有得到解决，这是矛盾的。

综合上述，笔者认为出现这种现象的原因在于，居家养老服务过程中政府与老人关系出现了地位失衡：理论上对等，在实际操作中不对等。现实中，在B市居家养老服务开展不久、相关机构专业化水平有待提升的情形下，老人们的反馈却是一致满意，而验证问题反映出回答与现实“自相矛盾”。原因何在？

三、B市政府与老人地位失衡原因分析

1.“服务型政府”转变不彻底

我国正在推行以“国家治理能力和治理体系现代化”为目标的体制改革。在我国居家养老体系中，由于各种因素的综合作用，政府在居家养老中处于绝对的主导地位。一方面，在整个居家养老服务体系中，缺少来自服务机构、服务对象、社会的相关监督机制，尤其是作为服务对象的老年人在体系中处于弱势地位，没有被赋予与其消费者身份相匹配的监督权。另一方面，在建构居家养老服务体系过程中公民参与缺位。在制定居家养老服务的服务内容和服务流程前，没有充分考虑老年人的需求，没有开展社情民意调查活动。在制定居家养老服务关于医疗保健和精神慰藉等专业性服务内容时，缺乏专家咨询意见。服务结束后没有设立相关回应机制，确保居家养老服务有效进行。

2.服务机构的专业性不足

在四家服务机构中，居家养老服务人员的资质证书混乱。甲养老服务机构中，服务人员的资质证明为护理员资格证书，乙公司大部分服务人员是助老员，而丙家和丁家资格证明则为家政服务员。市场上对服务人员的资质没有统一的标准。对相关从业人员访谈得知，其行业内部人员主要分为两大类：一类为中年下岗失业人员，一类为二十岁左右刚刚步入社会的青年。这两类人群的共同特点就是流动性较大，经过简单培训就上岗，在医疗保健、精神慰藉等方面缺乏专业性。由于服务质量没有统一的标准，个体服务只要做到服务对象满意即可，而由于服务对象大多不愿过多发表意见，导致服务质量参差不齐。

3.服务接受者处于弱势地位

在推进居家养老服务中，政府作为推动的主要力量占据主导地位。目前，B市政府购买服务项目处于试运行阶段，还未形成具体的政策性文件，政策建议只是有关部门制定的指导性意见，而且对于社会组织的筛选没有形成规范。虽然给承接方规定了服务内容、服务价格，但没有相应的监督机制来保证政策实施效果。此外，政府虽然要求服务提供机构与服务对象签订服务合同，规定双方的权利和义务，但服务接受者多是文化程度低、缺少法律意识或者行动不便的老人，许多案例中他们的合同都是亲属或者社区干部代签。即使正当的权益遭到损害也意识不到，要么意识到了也找不到有效途径维权。

4.评估监督体系不完善

在对居家养老服务的评估监督上，尚未建立由独立第三方承担的完善的监督管理机制和相对专业的服务评估体系。监督管理和服务评估的工作还是主要由政府部门组织实施，具有浓厚的行政色彩，仅仅是一种内部监督。在整个服务过程中，政府的监管是一种结果监管，缺乏对于服务过程的监管。评估监督体系的另一个重要组成部分——服务接受者，常常处于角色缺位的尴尬局面上。很多老人是抱着“有总比没有强”的心态去接受服务，只要服务大体上说得过去就选择无视问题，而最主要的是，他们缺乏有效的意见反馈渠道。

四、居家养老服务中地位失衡问题治理

如何解决居家养老服务中政府与服务接受者的地位失衡问题，对居家养老服务的健康发展具有深远的现实意义。

1.加速构建“服务型”政府，重视老人权益保护

在党的十八届三中全会上，中共中央提出了建立“国家治理能力和治理体系现代化”的目标，要求加强“服务型”政府的建设[6]。政府要做到科学决策、民主决策，不是以一个管理者的身份进行行政决策，而是以一个社会利益协调者、服务者的身份来提供各种公共服务。老年人的权益保护在政府购买居家养老服务中一直被忽视。今后，政府要加大对《中华人民共和国物权法》《中华人民共和国老年人权益保障法》等已有法规的宣传、贯彻力度，完善现行的相关法规，特别是对社会出现的新情况，相关法规要及时回应。政府与机构签订合同时，应把与老年人权益相关的内容、侵害行为、维权方式等加进合同，加强宣传，让老人知道哪些行为侵害了他们的正当权益，并知道怎样去维权。此外，有必要成立保护老年人权益的社会公益组织（法律团体）或者老人团体，为维护老人正当权益服务。

2.完善居家养老服务的相关配套机制

政府在选择居家养老服务的承接者时，应该积极采取措施吸纳社会上优势资源，完善相关配套机制。鼓励与老年人日常生活密切相关的各类服务行业为老年人提供优先、便利、优惠服务，如法律服务机构为经济困难老年人开辟“绿色通道”，对因合法权益受到侵害的贫困老年人，依法依规给予其法律援助和司法救助。同时，要加强相关专业居家养老服务组织的培育，尤其是相关护理人才的培养，制定行业标准。政府应加快建立健全护理人员教育培训体系，加大政府向社会组织购买服务的力度，发挥社会组织在养老服务领域的作用，通过组织培训学习，加强各类养老服务机构管理人员、护理人员职业技能培训，进一步提高管理人员、养老护理员的服务业务技能，促进全市养老服务机构整体服务水平提升。

3.建立健全完善的监管评估体系

构建监管评估体系，政府应该明确自己首先是这个体系中最重要的监管者，同时也要发挥机构自身、服务接受者等主体的监督作用。政府在评估中应该保持中立，积极建立或引进第三方独立的评估机构或征信机构，参与行业评估和信用监管，建立行业黑名单制度和市场退出机制。居家和社区养老服务机构服务质量不达标或遭媒体曝光批评、造成不良社会影响的，经查证属实则禁止其从事居家和社区养老服务。服务机构和服务接受者也必须纳入监管评估体系。作为服务接受者的老年人的评估意见应该有较重分量，根据老年人的意见建议改进服务机构的服务水平和政府购买的服务项目种类与标准，推动居家养老服务的进一步发展。

4.加强居家养老服务中的伦理建设，增强老人的主动性

价值观作为一种社会意识对社会存在有反作用，价值判断决定着现实中我们的价值选择。因此，在进行刚性的体制建设的同时，不能忽视居家养老服务中的伦理建设。首先，养老政策的制定者要树立平等的价值观。居家养老服务不是一种馈赠，而是一种利益平等行为，双方地位是平等的。其次，对服务的生产者要加强以“奉献”“责任”等为主要内容的价值观和职业伦理教育，对服务伦理和价值观的践行者建立奖励机制。最后也是最重要的，增强老人对于居家养老服务的主动观念。低保老人在居家养老服务中更多是处于一种被动状态，“被动”地知道和接受政府购买的“免费”服务。事实上，政府购买居家养老服务的钱是属于低保老人的补贴金，属于老人自己的。老人应该有“主人翁”观念，增强对政府购买服务的主动性，积极向政府和服务机构进行信息反馈，促进政府和服务机构完善居家养老服务项目，使自身受益，最终形成一个良性发展的体系。

五、结语

家庭养老是我国到目前仍占据主流的养老模式，它以儒家的孝文化为伦理基础。家庭对于中国老人异常重要，是每一个老人精神和感情的支柱。新修订的《老年人权益保障法》规定家庭成员应当经常看望老年人。中国人常讲“家有一老，胜似一宝”，老人不应当被当作“包袱”，而应是一笔宝贵的财富，他们可以通过教育自己的孙辈来促进代际和谐，弘扬尊老、敬老传统美德，弘扬孝文化。