医保管理的高值医用耗材管理实践

曾婧，陈驰昂

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430062）

在社会发展过程中，医疗行业的发展和建设发挥着十分重要的作用。在医疗体制不断改革完善的背景下，人们越来越重视身体健康，为满足人们的治疗和保健需求，医疗技术得到不断的完善和创新，医疗费用也随之增多。社会各界都开始关注医疗费用的问题，其中，耗材费用在医疗费用中占据较大比例，尤其是高值医用耗材，其不仅成本较高，应用比重也在逐年增加，为了实现控制成本、提升效益的目的，做好高值医用耗材的管理工作变得十分重要，这可以确保医保基金充分发挥作用，从而满足更多患者的看病需求。

一、高值医用耗材的概念

高值医用耗材就是在医疗使用方面具有特殊价值的消耗性材料，通常指在集体受损或病变部位种植、埋藏、固定的材料，包括血管介入类（如导管、支架、辅助材料等）、骨科植入类（如人工关节、固定板、人工骨等）、电生理类（如标测导管等）、眼科材料类（如眼内填充物等）等等，具有修复、替代等使用功能。此类耗材的临床使用量较大，需要花费较高的资金成本，社会对这类耗材的使用也比较关注。此类耗材在安全方面有着极为严格的要求，无论是生产还是使用都要进行严格的控制，通常在一些专科医疗中应用。在价格方面，目前行业内对于此类耗材并没有十分明确具体的规定。

二、医保管理的高值医用耗材管理存在的问题

（一）费用比重增加

目前来看，医疗行业发展迅速，各种新技术、新项目、新材料层出不穷，尤其是分子材料的应用愈加广泛，医用耗材的消耗量也在不断增加。调查显示，各类医疗机构应用医用耗材的比例在逐年上升，医用耗材的增长速度也明显高于医疗收入，高值耗材的占比明显增加，且消耗金额巨大，为医疗行业的发展带来了一定的压力。在管理医用耗材的过程中，医生可以自主选择耗材品牌、使用数量，而受药占比、均次药费等因素的影响，医用耗材的使用占比在不断提升［1］。此外，越来越多的患者产生了错误的认识，受“趋高”心理的影响，很多患者会选择价格更高的耗材，导致高值医用耗材使用量不断加大。

（二）采购流程不当

在高值医用耗材准入、采购、使用等管理工作中，需要多个部门的协调与合作，包括医务处、设备处、财务处、医保部等等。然而，各个部门之间缺少有效的配合，更多的是对本部门的管理和规划，忽略了相互之间的协调统一，同时由于缺少有效的监管体系，很多工作落实不到位。另外，由于医生可以灵活使用高值医用耗材，所以很多医生会先使用、后备案。在采购方面，高值医用耗材缺少严谨周密的采购流程和有效的管理措施，医生行为难以得到有效的规范，监管力度不够充分。另外，各个部门应用的信息系统，如收费系统、医疗器械材料系统等都具有独立性，无法进行数据的同步更新和实时共享，如果某个系统中的数据库信息没有得到及时更新，就会导致医疗保险日对账无法顺利通过，使医疗机构出现很多额外扣款。

（三）管理难度较大

我国尚未构建完善的医用耗材管理体系，定价机制也正处在起步阶段，需要进一步探索和完善。由于高值医用耗材的型号种类比较复杂，而且由不同的厂家生产，所以即使是同类产品也会在价格上存在较大差异。不仅如此，行业准入规范不完善，同时缺少健全的评价机制，很多医疗机构还在采用粗放型的耗材管理模式，管理工作的效率并不高。与此同时，由于耗材种类、规格、型号较多，并没有规范统一的命名标准，所以即使产品种类相同，但在品牌不同的情况下，也会存在价格差异，品牌相同规格不同的产品也会存在价格差异，这些都导致管理难度提升。

三、医保管理的高值医用耗材管理实践

（一）完善准入机制，规范采购流程

医院应严格遵守准入制度，并根据具体的制度规范明确具体的采购流程。院长和分院长应该发挥自身的领导作用，医院设施、材料管理等部门要发挥牵头作用，各个部门要承担相应的职责，做好部门之间的协调配合，确保审批管理工作的全面落实。对于第一次应用的耗材，应该由临床科室填写相应的审批表，由负责人签字后提交给材料管理处，由相关的职能部门根据规范流程进行审批，医疗设备管理委员会对材料的应用进行讨论，院党政联席会议讨论决定是否通过审批，最后由院长签字才能确认采购和正式使用。针对急诊中使用的一次性医疗器械，应该进行严格的管理和控制，如果需要在抢救中使用此类耗材，则由科室负责人填写相应的审批表，经过医务处审批，之后由材料管理处、采购员进行资质审核，并将产品数据纳入数据库中，确保数据信息可溯源［2］。相较于传统的管理模式，制定完善的制度可以明确各个部门的职能，确保政策和理论之间可以相互协调，避免受到政策规范的局限，还可以促进工作质效的提升，实现精确完善的溯源管理。

（二）构建审批制度，建立信息平台

为确保管理的规范性，医院应该建立使用权限审批制度，根据各个学科的理论基础和实践应用制定规范细则。在一个患者或某项植入性耗材高于总价标准的情况下，主治医师应该提出相应的申请，经科室主任审批后再由医务处、分管院长、院长依次进行审批，获得同意之后才能正式使用。以心脏内科为例，医务室可以对5万～8万的耗材进行审批，分院院长可以对8万～10万元的耗材进行审批，院长可以对10万元以上的耗材进行审批。在传统的管理模式中，信息化技术的使用不够全面，建立的流程也不够完善，对此，医院应加强信息化建设，构建完善的信息库，为各个科室应用耗材提供准确、完善的数据信息。通过相应的信息管理系统，可以对单个患者使用高值医用耗材的数量、费用进行监控，保障预警工作的有效性［3］。同时，各个部门之间要相互配合，确保各个环节的顺利衔接，为医保编码、资料信息的更新与上传奠定良好的基础；各个平台、系统之间要构建有效的数据交互关系，反映预算控制基础上的耗材成本。相比于信息平台构建之前，信息平台构建后高值医用耗材库存量和成本都有所下降，降低了产品过期和成本过高的风险。

（三）加强政策培训，做好考核评价

为确保各项制度规范的有效落实，应做好医务人员的培训工作，广泛推广医保政策，全面落实科学的医保管理工作。要严格监督医护人员的日常工作，确保其可以为患者提供良好的服务，各科室也应该严格按照规范应用各类耗材，杜绝过度医疗的行为。应建立完善的奖惩制度，落实有效的行政管理措施，使医院的各项工作可以规范化、制度化地落实。医院和各个科室主任应该签订详细的责任书，明确具体的耗材占比、费用、年度总量等指标要求；医务处应制定详细的惩罚措施，如果出现异常使用耗材的情况，要严格处罚，避免同类问题的反复出现，保障各项工作有据可依；医务处和医保办应根据管理系统存储的各项信息数据定期分析耗材的使用是否合理，对月度、季度、年度考核工作进行详细的规定。针对在门急诊、住院业务量、手术业务量增长超过一定比例的情况下仍然存在结余的部门，可以对该科室实施相应的奖励措施，通过构建完善的奖罚措施，促进职工积极性的提升，使医院的职工可以主动参与各项工作活动，并且在工作中不断创新，杜绝诱导消费、过度医疗等问题。与此同时，还应对医用耗材进行严格的监督和控制，做好耗材使用信息的上报、上传工作，如果在审查的过程中发现不良事件，应尽快取证处理，避免事态的加剧。通过采取相应的措施规范，医用耗材的使用增长幅度将有所下降，住院耗材总量也可以得到相应的控制，还可以提升植入性耗材的国产化率，充分满足了医保管理使用的基础原则，减少耗材的费用成本，使患者可以更接受更加低廉的治疗，进而满足更多患者的治疗需求。

四、结语

在医疗行业不断发展的过程中，医保管理工作不断完善，但高值医用耗材的使用数量不断增多，成本占比也日渐提升。针对这种情况，需要采取有效的耗材管理措施，不仅要完善采购流程，还要建立完善的审批制度，发挥信息平台的作用，做好人员的培训工作，使考评体系更加完善，全面确保管理工作的有效性。