增强CT参数在鉴别肾脏良恶性肿瘤中的初步研究

张庆林， 庄梅香， 罗雪萍

民生医院， 广东 广州 510045

肾透明细胞癌和乳头状癌占肾脏恶性肿瘤的85%左右，而肾血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞瘤则占肾脏良性肿瘤的80%，目前对恶性肿瘤临床采取手术切除进行根治，良性肿瘤则开展保守治疗，因此对于肾脏良恶性肿瘤区分一直是临床研究的热点[1]。多排螺旋CT为肾脏占位性病变最常用的影像诊断方法，尤其是对肾脏恶性肿瘤的准确、早期检出，使得患者得到及时治疗，对于改善患者生存质量、提高生存率具有重要意义，增强CT检查分辨率高，同时利用影像组学结合医学影像、基因和临床大数据提取并分析患者肿瘤信息，从而给放射科医师提供更加精准的影像诊断信息，为临床提供辅助决策[2]。为了进一步印证采用增强CT扫描鉴别肾脏良恶性肿瘤的准确性，本研究回顾性分析了增强CT在鉴别肾脏良恶性肿瘤的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取2020年1月至2020年12月在我院就诊的肾脏肿瘤患者66例，其中男性44例，女性22例；年龄47～71岁，平均(53.34±6.98)岁；体质量指数19.60～24.40 kg/m2，平均(22.09±1.88) kg/m2；肿瘤直径1.5～7.0 cm，平均(5.06±0.80)cm；病变部位：右侧38例，左侧28例。纳入标准：明确诊断；在我院行CT扫描；初治患者；资料完整。排除标准：有抗肿瘤治疗史者；有肾脏移植史者。

1.2 方法

CT检查：仪器采用Philips Brilliance 256层CT(Philips Medical Systems，Cleveland，OH，USA)，所有CT图像均在患者屏气过程中获得。参数设置：管电压120 kV，管电流150～320 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，患者均接受四期CT扫描，包括平扫期、皮髓质期(对比剂注射后延迟30～35 s)、实质期(对比剂注射后延迟60～70 s)和排泄期(对比剂注射后延迟190～200 s)。静脉对比剂(370 mg/mL碘普罗胺)通过使用动力注射器以2 mL/kg的剂量通过肘前静脉注射，速率为2.5 mL/s，最高160 mL，所有图像均发送医学影像工作站分析。影像学检查资料由两名5年以上放射科医生进行盲法独立阅片，包括对病灶形状、钙化、新生血管、坏死成分、癌栓、强化类别、病灶位置等进行综合性分析，获取资料录入计算机系统统一分析。

病理检查：所有患者均接受活检检查，获取样本后立即进行病理检测，对患者病理结果进行收集分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

66例患者中，恶性肿瘤30例，良性肿瘤36例。恶性肿瘤中：肾透明细胞癌27例，乳头状癌3例；良性肿瘤中：肾血管平滑肌脂肪瘤19例，嗜酸细胞瘤17例。患者一般资料比较见表1。

表1 肾脏恶性和良性肿瘤患者一般资料比较

2.2 肾脏恶性和良性肿瘤CT参数比较

恶性组平扫期病灶CT值、平扫期相对肾皮质校正CT值、排泄期相对肾皮质校正CT值明显低于良性组(P<0.05)，平扫期灰度值比率明显高于良性组(P<0.05)。见表2。

表2 肾脏恶性和良性肿瘤CT参数比较

2.3 CT参数诊断肾脏恶性肿瘤的价值

平扫期病灶CT值、平扫期灰度值比率、平扫期相对肾皮质校正CT值、排泄期相对肾皮质校正CT值诊断肾脏恶性肿瘤的ROC曲线下面积分别为0.732、0.731、0.772和0.843，P<0.05。见表3。

表3 ROC曲线参数表

2.4 CT值构建Logistic方差诊断肾脏恶性肿瘤的价值

将平扫期病灶CT值、平扫期灰度值比率、平扫期相对肾皮质校正CT值、排泄期相对肾皮质校正CT值建立Logistic回归分析，结果显示，联合诊断肾脏恶性肿瘤的ROC曲线下面积为0.940，P<0.05，灵敏性和特异性达到86.70%和86.10%。

3 讨论

肾脏肿瘤是泌尿系统常见肿瘤之一,肾肿瘤以恶性居多,近年来发病率有明显上升趋势,因此早期诊断和治疗非常关键，影像学检查是诊断肾脏肿瘤最直接有效的方法[3]。解剖学发现肾脏由外向内在解剖结构上为肾皮质、肾髓质、髓袢、集合管远端，肾动脉起自腹主动脉，双肾动脉均在抵达肾门前分为前、后两主支经肾门进入肾窦[4,5]。本研究观察了增强CT应用效果，CT检查是目前诊断肾脏肿瘤的常用影像学手段，可以清晰显示病灶的内部结构，还能评估肾周、血管及临近脏器是否受侵[6]。肾脏恶性肿瘤一般在CT增强扫描表现为皮髓期明显强化，表现为“快进”，排泄期由于对比剂迅速廓清，因此强化程度快速减退，表现为“快退”，但是由于肿瘤病理分级不同，其强化程度及对比剂廓清速度也有所区别[7]。

本研究分析了CT增强中的多个参数，肾脏属于对称性的实质器官，受到呼吸运动影响较小，尤其是肾脏皮质具有丰富血管，血流量较大，因此CT值变化可以反映血流灌注情况；相对灰度值则反映经过肾皮质灰度值矫正后的病灶4期灰度值，4个时期肾皮质灰度值同病灶灰度值之间的比率为灰度值比率；相对肾皮质校正CT值、排泄期相对肾皮质校正CT值两项指标则利用计算机进行比率转化变为医生更为熟悉的灰度值，可以让参数在工作中达到可视化[8]。

本研究中有30例恶性肿瘤，以肾透明细胞癌和乳头状癌为主，良性肿瘤36例，以肾血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞瘤为主。平扫期病灶CT值、平扫期灰度值比率、平扫期相对肾皮质校正CT值及排泄期相对肾皮质校正CT值诊断肾脏恶性肿瘤具有较好价值，联合诊断肾脏恶性肿瘤的灵敏性和特异性达到86.70%和86.10%，提示对于肾脏良恶性肿瘤采用增强CT具有一定的分辨价值。有学者[9]发现，肾脏恶性肿瘤具有包膜，肾癌由于被包膜包裹,因此体积较小、病理核分级较低，对于这种体积小而且局限生长的肾癌可以采取更保守的手术治疗，对于那些较小的、早期的、低分级的局限性肿瘤，保留肾单位手术有满意的治疗效果，与传统的肾癌根治术相比，保留了正常肾实质，没有肾癌根治术引起肾衰等相关风险。

本研究中良性肾脏肿瘤以肾血管平滑肌脂肪瘤为主，肿瘤内血管成分丰富，同肾脏透明细胞癌一样均为富血供肿瘤，虽然两者均为富血供肿瘤，但是肾血管平滑肌脂肪瘤起源于肾血管周上皮样细胞，肾脏透明细胞癌起源于肾近曲小管上皮细胞，由于两者病理起源的不同，因此CT表现中也存在差异[10,11]。肾脏透明细胞癌则在CT三期增强出现“快进快出”影像特点，即皮髓期肿块快速明显强化，排泄期强化程度快速消退，但是在肾血管平滑肌脂肪瘤中则说法不一，有学者认为肾血管平滑肌脂肪瘤增强时表现为延迟性强化，还有学者认为在皮髓期和实质期肾血管平滑肌脂肪瘤与肾脏恶性肿瘤之间的强化方式并无差异[12,13]。

本研究恶性组平扫期病灶CT值、平扫期相对肾皮质校正CT值、排泄期相对肾皮质校正CT值明显低于良性组，平扫期灰度值比率明显高于良性组，提示增强CT参数对于肾脏良恶性肿瘤具有一定的诊断价值。有研究[14]发现，在CT增强检查中，肾脏透明细胞癌绝大多数呈明显不均匀强化，而肾血管平滑肌脂肪瘤则呈明显均匀强化，提示在皮髓期几乎所有的肾脏透明细胞癌均表现为不均匀强化。虽然肾血管平滑肌脂肪瘤在皮髓期也只有少数呈明显均匀强化，但只要表现为均匀强化，则更加倾向于肾血管平滑肌脂肪瘤，即使肾血管平滑肌脂肪瘤在皮髓期呈不均匀强化，但是在实质期及排泄期强化也趋于均匀，肾脏透明细胞癌仅有极少部分在实质期及排泄期呈均匀强化，因此，肿瘤是否均匀强化可作为两者重要的鉴别点[15]。

本研究利用增强CT参数对肾脏肿瘤进行了分析，充分利用了完整瘤体数据和多时相CT扫描的特性，构建平扫期及完整多期增强(皮髓质期、实质期及排泄期)的影像组学特征。但是本研究入组患者数量少，有待于在更大样本量中进行外部多中心的验证，同时还可以纳入更多的肾癌相关性遗传标志物等指标构建预后或疗效相关模型。

综上所述，增强CT参数在鉴别肾脏良恶性肿瘤中有较好的应用价值，值得临床使用。