经阴道妊娠病灶清除术与腹腔镜手术及憩室修补治疗剖宫产瘢痕妊娠效果比较

徐 玲 何 鹏 李 毅 吴晓兰 周 杨

1.四川省雅安市人民医院(625000)；2.四川省成都市第五人民医院

剖宫产疤痕妊娠(CSP)是剖宫产远期并发症，也是一种较少见的异位妊娠[1]，存在子宫破裂及阴道大出血等风险[2]。临床多以药物治疗、手术治疗等综合手段为主。经阴道妊娠病灶清除术是CSP的可行术式之一，可利用天然穴道在直视状态下直接彻底切除病灶，学者指出经阴道妊娠病灶切除术可确定切口瘢痕与宫颈外口的距离，具有操作简单等优势[3]。子宫切口憩室是剖宫产术后子宫切口愈合的障碍，随着微创技术的发展，经宫腔腹腔镜指导可使术者充分了解憩室位置、性质及大小，进一步提高病灶的清除率，因此切口憩室修补和腹腔镜手术治疗的临床价值得到广泛认可[4]。本研究就经阴道妊娠病灶清除术及切口憩室修补和腹腔镜手术治疗在剖宫产瘢痕部位妊娠效果进行比较，为临床提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年10月-2017年10月于本院接受诊治的CSP患者180例，按照治疗方法分组。纳入标准：①确诊为CSP且接受手术治疗者，B超提示憩室(憩室直径>4mm)；②子宫腔与宫颈管内无孕囊，距前次剖宫产间隔时间≥2年；③孕囊位于子宫峡部前壁且与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失；④临床及随访资料完整者。排除标准：①无生育计划；②既往存在除剖宫产外的子宫手术史；③存在恶性肿瘤；④其他原因引起的子宫憩室。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

经阴道组：行经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术及憩室修补术。所有患者均于心电监护下行全身麻醉，常规术前准备后充分暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹窿，于宫颈阴道间隙注入0.01%肾上腺素生理盐水20～30 ml形成水垫用于分离及止血。于官颈钳钳夹上方2cm处作一横行切口，进入膀胱宫颈间隙，上推膀胱直至膀胱子宫反折腹膜，阴道前壁拉钩将膀胱向上拉开暴露瘢痕妊娠病灶，在病灶最突出部分横向切开剖宫产瘢组织，卵圆钳清除妊娠病灶，再以吸管清理宫腔，彻底清除妊娠病灶。将切缘修整齐后，用可吸收抗菌微乔线连续扣锁缝合子宫峡部切口。腹腔镜组：行腹腔镜下切口妊娠病灶清除及憩室修补。所有患者均于心电监护下行全身麻醉，常规术前准备后于患者左右下腹部麦氏点、反麦氏点、脐左旁8cm分别作一5mm操作孔穿刺，气腹压力13 mmHg。首先在腹腔镜辅助下检查发现切口妊娠病灶，病灶大且突出明显者结扎双侧子宫动脉，下推膀胱暴露病灶，电凝切开病灶表面子宫浆肌层，钳取病灶。观察憩室大小、位置，指示出子宫峡部憩室各端薄弱部分，于薄弱处单极完全切除憩室薄弱瘢痕组织。暴露子宫腔(经阴道行清宫术在探棒引导下)连续全程缝合整个子宫峡部肌层，连续缝合子宫膀胱腹膜反折，切除组织送检。再次经腹腔镜检查，若未见子宫下段凹陷即可收回探针。

1.3 观察指标

①手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道出血时间。②治疗前、治疗3个月后憩室、经期改善情况。③妊娠情况：术后2年随访宫内妊娠率、瘢痕妊娠率、憩室妊娠率及继发不孕率。④并发症(腹痛、发热、切口感染等)发生情况及复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术指标比较

腹腔镜组术后阴道出血时间、术中出血、手术时间、住院时间均优于经阴道组(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术指标比较

2.3 两组治疗前后憩室、经期改善情况比较

憩室深度、憩室宽度及经期两组治疗前比较无差异(P>0.05)，治疗后均减少(P<0.05)，但两组无差异(P>0.05)。见表3。

2.4 两组妊娠情况比较

术后2年随访，总妊娠率经阴道组(51.1%，47/92)与腹腔镜(51.1%，45/88)无差异(χ2=0.000，P=0.995)，宫内妊娠率经阴道组高于宫腔镜组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后憩室、经期改善情况比较

表4 两组术后2年妊娠情况比较[例(%)]

2.5 并发症及复发情况

两组均未出现血管、输尿管、膀胱、直肠损伤；术后经阴道组出现腹痛2例、发热2例，并发症发生率为4.4%，腹腔镜组出现腹痛2例、发热2例及切口感染1例，并发症发生率为5.7%，两组并发症比较无差异(χ2=0.169，P=0.681)。

3 讨论

CSP是妇科常见病，其发生率呈上升趋势。目前普遍认为发病机制为：孕囊通过剖宫产瘢痕等子宫内膜微小裂隙清理，在通过宫腔时未具有种植力，导致其着床于瘢痕处[5]。骆文香等[6]认为未及时处理着床于瘢痕组织的孕囊可引起致命性出血；胚囊滋养层亦可能浸润膀胱引起相应症状和体征；或者穿透子宫下段瘢痕组织，坠入腹腔引起腹腔妊娠。采取有效措施终止妊娠并尽可能保证生育功能对患者有重要意义[7]。

经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术是利用女性自然生理腔道，在微创技术下进行的一种简单安全的治疗方法[8]。该术仅使用简单的手术器械，即可达到分离病灶及止血的目的，不仅避免盆腹腔脏器暴露，减少术后宫腔粘连等并发症的发生，还有利于保持盆腔内环境的平衡，对再次妊娠大有益处[9]。叶育芳等[10]通过对比常规治疗(B超引导下负压吸宫术)及阴道子宫疤痕病灶清除术临床疗效，发现后者可加快术后子宫前壁下段剖宫产疤痕部位包块消退速度，对切口肌层的影响较小，具有治愈率高、恢复快等优点。然而对于存在严重盆腔粘连的CSP患者而言，该术式无法清晰暴露病灶，易引起周围组织、血管甚至器脏的损伤及术后阴道出血、盆腔感染等并发症，因此国内外加强了对各种新型技术手段的研究[11]。

随着腔镜技术的创新和发展，切口憩室修补和腹腔镜手术治疗逐渐应用于治疗CSP。由于腹腔镜下可直视病灶，子宫肌层缺陷修补完全，已成为理想的治疗手段之一[12]。为进一步探讨其优越性，栾奡等[13]对腹腔镜手术治疗的价值进行分析，认为其可通过彻底切除妊娠组织、去除瘢痕部位的微小腔隙，使患者血绒毛膜促性腺激素快速下降，避免CSP复发。本研究结果显示两组憩室深度及憩室宽度降低、经期亦显著缩短，表明两种术式在治疗CSP中均存在一定价值，但腹腔镜组术后阴道出血时间、术中出血、手术时间、住院时间优于经阴道组，提示腔镜手术过程中对患者造成的创伤及术后恢复速度优于阴道术式。

对于存在生育要求的患者而言，术后妊娠情况可侧面反应手术疗效[14]。伍世端等[15]通过对比宫腔镜手术、腹式手术及阴式手术三者对妊娠结局的影响发现，术后粘连和子宫内膜损伤程度是影响术后宫内妊娠率的相关因素之一，认为阴式手术对再次妊娠的影响最小。本研究两组术后两年内总妊娠率无差异，提示阴道术式及切口憩室修补和腹腔镜手术均可一定程度保护CSP患者子宫内膜。经阴道组宫内妊娠率高于腹腔镜组，进一步提示了阴道病灶清除术在改善CSP患者再次妊娠结局有一定优势。

综上所述，经阴道妊娠病灶清除术及切口憩室修补和腹腔镜手术在CSP的治疗中均具有显著疗效，切口憩室修补和腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，而经阴道妊娠病灶清除术简单经济、对患者再次妊娠的影响小，二者各具优势，临床可根据具体情况选择合适的手术方法以达到最佳治疗效果。