跗骨窦切口手术治疗跟骨骨折的早期临床疗效观察

庞兴国，周瑞华，王 利，杜勇翔，霍伟立，孙宏武

[包头市第三医院(包头市传染病医院)手足外科,内蒙古 包头 014040]

跟骨骨折在临床工作中非常常见，约占全身骨折的2 %[1]。跟骨解剖复杂，承受全身重量，骨折后常出现并发症及后遗症，严重影响后足功能[2]。因此，对于移位较明显的跟骨骨折,目前主要采取手术治疗，尽可能恢复跟骨解剖结构。既往大部分采取传统外侧壁L形切口，容易显露骨折线及关节面，但术后早期并发症较多。随着手术技术的不断提高和CT检查的普及，为了最大限度降低并发症发生，微创手术治疗跟骨骨折成为目前主流的手术方法。微创手术最常用的方法是闭合撬拨复位空心钉内固定和经跗骨窦入路空心钉或接骨板内固定术。我科从2018年开始对部分跟骨骨折采取跗骨窦入路手术治疗。回顾分析我科实施的跗骨窦切口和传统外侧壁L形切口治疗跟骨骨折的临床疗效，跗骨窦入路早期临床疗效显著。

1 对象与方法

1.1对象 病例入组标准：术前经X线及CT明确诊断为跟骨关节内骨折，并伴有关节面塌陷或骨折块移位，Sanders分型均为Ⅱ型或Ⅲ型。共选取44例患者，年龄在25～60岁之间，有明确外伤史，排除脆性骨折，均为闭合性跟骨骨折。经跗骨窦入路手术病例22例(22足)，男性19例，女性3例，平均年龄(47.2±6.5)岁。传统外侧壁L形切口手术病例22例(22足)，男性20例，女性2例，平均年龄(49.6±4.8)岁。两组患者性别、年龄比较无统计学差异，具有可比性。手术均为同一组术者及助手进行。

1.2手术方法 (1)经跗骨窦入路手术：取健侧卧位。外踝后缘腓骨尖下方0.5 cm起向第4跖骨基底做长约5 cm切口，逐层切开显露距下后关节面。注意保护腓骨长短肌腱、腱鞘及腓肠神经，利用撑开、撬拨、牵引等方法复位关节面及骨折块，恢复跟骨长度、宽度及高度，矫正跟骨Bohler角和Gissane角。直视关节面及X线透视复位满意后，克氏针临时固定，然后植入微型接骨板或解剖接骨板。根据三点固定理论在跟骨前突、后关节面下及跟骨结节植入螺钉固定。生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流条，无菌敷料加压包扎。(2)传统L形切口手术：沿跟腱外缘前方向下弧向足底与足背皮肤交界处，再沿交界缘向前延伸至第4跖骨基底。切开皮肤及皮下组织直达骨膜，紧贴跟骨骨膜将外侧壁全层皮瓣掀起，用3枚克氏针固定掀起的皮瓣显露跟骨外侧壁及距下关节面、跟骰关节。操作中注意保护皮瓣、腓骨长短肌腱、腱鞘及腓肠神经，利用撑开、撬拨、牵引等方法复位关节面及骨折块，恢复跟骨长度、宽度及高度，矫正跟骨Bohler角和Gissane角。直视关节面及X线透视复位满意后，克氏针临时固定，然后植入解剖接骨板，根据三点固定理论在跟骨前突、后关节面下及跟骨结节植入螺钉固定。生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流条，无菌敷料加压包扎。

1.3术后处理 术后麻醉恢复后，指导患者行踝关节及足趾活动，抗生素常规用3 d。术后48 h内拔除引流条，3周拆线，6周部分负重，3月时根据X线片骨折愈合情况行完全负重，指导踝关节及距下关节活动、功能锻炼。完全负重6月及1年后再复查X线片评估骨折愈合情况及Bohler角、Gissane角有无变化。

1.4分析指标 手术时间、术中出血量、术前及术后住院时间，术后伤口感染及皮肤坏死等软组织并发症，术后跟骨长度、宽度及高度恢复情况，Bohler角、Gissane角恢复情况。

2 结果

2.1跗骨窦切口与L形切口术前术后X线片测量结果比较 跗骨窦切口与传统L形切口术前两者跟骨高度、长度、宽度、Bohler角及Gissane角比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两者具有可比性。术后两者各参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但两者术前与术后各参数比较差异有统计学意义(P<0.05)，而且跟骨各参数均达到了正常解剖值范围[3]。见表1。

表1 跗骨窦切口与L形切口术前术后X线片测量结果比较

2.2两组跟骨骨折患者手术时间、术中出血量、术前及术后住院时间比较 跗骨窦切口与传统L形切口两组跟骨骨折患者手术时间、术中出血量、术前及术后住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组跟骨骨折患者手术时间、术中出血量、术前及术后住院时间比较

2.3跗骨窦切口与L形切口术后并发症情况比较 跗骨窦切口出现伤口表皮坏死1例(1/22，4.55 %)，均无感染。L形切口出现伤口感染3例，局部皮肤坏死4例，出现并发症共7例(7/22，31.82 %)。两者比较差异有统计学意义(P=0.046<0.05)。

2.4跗骨窦切口与L形切口术后随访情况比较 术后均获得3-6月随访，在术后一年余再次住院取出内固定物时共获得随访病例25例，跗骨窦切口手术的12例，L形切口手术的13例。采用VAS疼痛评分及AOFAS踝-后足评分评价临床疗效，跗骨窦切口手术的VAS评分为(1.3±0.4)分(≤3分为负重行走时，静息及非负重活动均无疼痛)。L形切口手术的VAS评分(1.5±0.3)分(≤3分为负重行走时，静息及非负重活动均无疼痛)。AOFAS踝-后足评分两者在73～100分之间(90～100分为优，75～89分为良)。跗骨窦切口优3例，良8例，优良率92.0 %。L形切口优1例，良10例，优良率85.0 %。部分病例一年余及取出内固定物后跟骨高度及角度均未丢失。图1-9为32岁男性患者采取跗骨窦入路联合撬拔复位空心钉内固定手术的术前、术中及术后照片，见图1、图2、图3。

图1 术前

图2 术中

图3 术后

3 讨论

跟骨骨折手术治疗主要目的是恢复跟骨高度、长度、宽度及后关节面平整。外侧L形切口是最常采取的手术入路，能够很好显露移位骨折块及塌陷关节面，利于骨折复位及内固定置入。但因跟骨外侧壁皮肤血运差、手术切口长、有拐角、术中软组织剥离广泛，术后出现皮肤坏死、伤口裂开感染、内固定外露等并发症概率明显增加。对于移位明显、关节面塌陷的骨折保守治疗会遗留严重后遗症，使得患者失去部分劳动能力而放弃原有的工作岗位。随着外科加速康复理念引入及微创手术技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折成为主流。目前主要微创方法为有限切开复位螺钉或接骨板内固定及经皮撬拨复位克氏针或空心钉内固定术，跗骨窦入路为有限切开，还有八字及小切口。经皮撬拨适用于舌形骨折、骨折块较大或移位不明显，跗骨窦切口适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折。跗骨窦切口可充分显露距下后关节面及跟骰关节，有助于置入微创接骨板或解剖接骨板坚强固定。该手术入路能够很好地恢复跟骨长、宽、高及关节面平整和各种角度，且术前等待时间、手术时间、术中出血量及术后软组织并发症明显减少。60.0 %～80.0 %的跟骨骨折为关节内骨折，因跟骨解剖结构特殊及术中大范围剥离软组织，关节面移位骨折畸形愈合或出现软组织并发症后期严重影响后足功能及生活质量，甚至使患者丧失了原有的工作和运动能力[4]。有人研究已证实外侧L形切口大，剥离软组织多，早期出现软组织并发症率高，可能高达16.0 %～25.0 %[5-6]。而微创跗骨窦入路会明显降低软组织并发症，尤其是吸烟、合并糖尿病、营养不良或年龄较大者更能显示其优越性。本实验L形切口病例组中有7例出现伤口并发症，跗骨窦切口有1例，伤口并发症发生率比较差异有统计学意义。微创跗骨窦入路不仅能够有效复位和固定骨折，还具有创伤小、软组织剥离少、出血少等特点。术后并发症发生率低，患者术前术后住院时间短，满意度高。陈华东等[7]研究报道微创跗骨窦切口治疗跟骨骨折具有一定优势，可减少创伤以及相应术后软组织并发症，提高患者与医院的共同利益。

文献报道[8-9]经跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折可取得与外侧L形切口相仿的临床疗效，能够很好恢复跟骨长、宽、高及关节面平整和各种角度。而对SandersⅣ型骨折或合并跟骨体部粉碎骨折，在骨折复位及置入内固定上有难度，需要有经验医生手术或者是行外侧L形切口才能获得满意复位固定。本实验在入选病例时有1例合并跟骨体部粉碎骨折，两例SandersⅣ型骨折，术后骨折复位及解剖参数恢复不理想，而且手术时间及出血量均较其他明显增加，未入选研究对象。

研究显示[10]在受伤到手术等待时间、手术操作时间、术后并发症等方面跗骨窦切口优于L形切口，但再手术率、术中复位差及术后关节再移位也优于L形切口。这可能是SandersⅣ型或合并体部严重粉碎骨折，跗骨窦切口显露不全面或微创接骨板固定不牢固导致。有研究报道[8,11]跗骨窦切口治疗SandersⅡ型、部分Ⅲ型跟骨骨折疗效确切，优势显著，但对于粉碎严重的SandersⅢ及Ⅳ型骨折外侧L形切口更有利于骨折显露复位及内固定的置入。

综上所述，外侧L形切口显露空间充分，直接复位固定，适用骨折类型广泛，但因术后早期软组织并发症发生率高，不能一概地应用于所有跟骨骨折。跗骨窦切口虽显露空间有限，部分骨折需间接复位，但在治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折能取得与外侧L形切口相仿的复位和固定效果，且手术时间短、创伤小、术后软组织并发症少、术前术后住院时间短，患者满意度高。