高蛋白膳食对超重/肥胖成人肾功能、体重、血脂影响

徐大凤，王凯丁

(郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000)

肥胖是以体脂过多为主要特征的一种独立性疾病[1]，能引发高血压、2型糖尿病、冠心病、高脂血症、抑郁症等多种疾病[2]，已成为医学、公共卫生学、体育学等学科交叉融合研究的热点问题。据2019年数据显示，中国成年人中全身性肥胖的发生率为14.0 %，腹部肥胖发生率为31.5 %[3]。目前减重的干预方法包括饮食、运动、手术、药物等，科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗[4]。

近年来比较推崇的减肥方法有高蛋白膳食(蛋白质供能比>20 %[5])和传统的标准蛋白膳食(蛋白质供能比12 %～15 %[6])。两种方法均被研究证实可减重和调节血脂[7]。减肥的关键在于减少能量摄入,增加能量的消耗,确保机体处于能量负平衡[8]。理论上，在能量相同的情况下，高蛋白膳食与标准蛋白膳食减重效果无差异，且高蛋白膳食增加了蛋白质的含量，会加重肾脏负担，对肾脏带来一定的损伤[9]，但近年来有研究认为正常肾功能情况下高蛋白饮食对肾功能无不利影响，高蛋白膳食减重效果优于标准蛋白膳食[10-11]。因此，在相同能量控制下，高蛋白膳食和标准蛋白膳食对超重/肥胖患成人减重效果值得进一步研究。本研究旨在观察高蛋白膳食和标准蛋白膳食对超重/肥胖成人体重、体脂肪、肾功能的影响差异，为超重/肥胖成人设计科学减重方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1对象 2018年1月至2019年12月通过微信、门诊等方式在郴州市第一人民医院招募超重/肥胖受试者，其中有140人符合纳入标准且愿意参加，将其按简单随机化法分为高蛋白膳食模式组(HP组)和标准蛋白膳食组(SP组)。纳入标准：(1)年龄20～45岁；(2)24 kg/m2≤BMI≤29.9 kg/m2，且女性腰围≥80 cm，男性腰围≥90 cm；(3)智商正常；(4)减重者具有理解减重方案的能力并签署知情同意书，自愿参加减重全过程。排除标准：(1)严重心脏病、糖尿病、痛风、肾脏疾病患者；(2)有内分泌、遗传、代谢及中枢系统疾病引起的继发性肥胖；(3)精神性疾病；(4)恶性肿瘤患者；(5)严重胃肠道疾病；(6)孕妇及2个月内计划受孕的女性；(7)乳母以及专科医生建议不宜减肥人群。本研究均在郴州市第一人民医院伦理委员会监督、批准下完成，伦理批件号：第(科研)2019048号。

1.2方法 体格检查：干预前及干预60 d后，营养师测量受试者身高、体重及人体成分。受试者空腹、排空大小便、无剧烈运动、赤足、单衣前提下，营养师使用东华源DBA-210人体成分分析仪测量体重、体脂肪含量，使用机械式身高计测量身高。测量身高时，受试者背向站立于身高计底板上，双眼平视前方，躯干伸直，头部正直，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开60°，足跟、骶骨部、两肩胛间区与立柱接触，操作者位于右侧，使压板轻压受试者头顶，与压板平面平行读数，精确到0.1 cm，测两次取平均值，若误差>0.5 cm，则进行第3次测量，并取数值接近的两次取平均值。使用人体成分分析仪测量体重、体脂肪含量，精确至0.1 kg,测量两次取平均值，若误差>0.5 kg,则进行第3次测量，并取读数接近的两次取平均值。生化检查:在干预前及干预结束时采集所有受试者晨起后空腹静脉血送至郴州市第一人民医院检验医学中心进行检测，通过西门子ADVIA2400全自动生化分析仪测定血脂和肾功能，监测干预前后受试者血脂[低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TCHOL)]和肾功能[肌酐(Crea)、尿素氮(Urea)、尿酸(UA)]水平变化。为进行质量控制，检验医学中心每天对质控品进行检测，低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇、肌酐、尿素氮、尿酸变异系数分别为9.9 %、9.8 %、8.9 %、7.4 %、9.7 %、9.5 %。

1.2.1随访 营养师通过微信/电话/营养门诊复诊方式指导监督受试者减重全过程。

1.2.2食谱设计 营养师根据身高、体重、劳动强度等为研究对象设计减重食谱。能量及宏量营养素比例：以标准体重[身高(cm)-105](kg)、劳动强度计算一日总能量，每日总能量控制在25～30 kcal/(kg·d)之间，其中HP组每日蛋白质供能比为20 %～30 %，脂肪供能比为30 %～40 %，碳水化合物供能比30 %～40 %；SP组蛋白质供能比12 %～15 %，脂肪供能比20 %～30 %，碳水化合物供热比50 %～65 %。两组每日餐制为三餐两点，能量供给比例依次为早餐25 %、午餐30 %、晚餐25 %，两点各为10 %。营养师通过微信监督指导受试者减重全程，试验周期为60 d。

1.2.3观察指标 体重(Weight)、体脂肪(Body fat)、血脂(TG、TCHOL、LDL-C)、肾功能(Urea、Crea、UA)。

2 结果

2.1受试者基本信息 本研究共入组140人，以简单随机化分为HP组及SP组，各70人。其中HP组男性22名，女性48名，年龄(32.74±6.39)岁；SP组男性19，女性51名,年龄(32.70±6.89)岁。试验中2人怀孕，2人中途要求退出，最终全程完成实验共136名。两组年龄、民族及文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 受试者基本信息

2.2两组能量及宏量营养素供能比 第1周，HP组和SP组能量比较差异无统计学意义(P>0.05)；HP组蛋白质、碳水化合物、脂肪供能比与SP组比较差异有统计学意义(P<0.001)；第5周，HP组与SP组能量比较差异无统计学意义(P>0.05)；HP组蛋白质、碳水化合物、脂肪供能比与SP组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组能量及宏量营养素供能比

2.3两组体重、体脂肪、血脂、肾功能变化情况 干预前，HP组体重、体脂肪与SP组比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，两组指标均较干预前有所改变，差异有统计学意义(P<0.05)，且HP组与SP组体重下降率比较差异有统计学意义(P<0.001)；HP组与SP组体脂肪下降率比较差异有统计学意义(P<0.001)，且HP组体重、体脂肪下降更明显。血脂变化情况：干预前，HP组甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇与SP组比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组指标均较干预前有所改变，差异有统计学意义(P<0.05)，且HP组甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇下降率与SP组比较差异均有统计学意义(P<0.001)，且HP组下降比SP组明显。肾功能变化：干预前，HP组肌酐、尿素氮、尿酸与SP组比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，与基线值相比，两组肌酐均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，SP组尿酸有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，尿素氮差异无统计学意义(P>0.05)，HP组尿酸差异无统计学意义(P>0.05)，尿素氮有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较显示HP组尿素氮、尿酸下降率与SP组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且HP组尿素氮下降更明显，SP组尿酸下降更明显，而两组间肌酐下降率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组体重、体脂肪、血脂、肾功能变化情况

3 讨论

本研究讨论在相同能量下，高蛋白膳食与标准蛋白膳食对体重、体脂肪、血脂、肾功能的影响。研究结果表明高蛋白膳食在减重、减脂、改善血脂方面优于标准蛋白膳食，短期高蛋白膳食未损害超重肥胖者肾功能，高蛋白饮食在改善尿酸水平方面不及标准蛋白膳食。

目前对具体哪种膳食结构能更有效地减轻体重存在争议[12]。一些研究表明，高蛋白饮食是减肥最有效的方式，其机制可能是由于增加了膳食蛋白质的数量，减少碳水化合物的比例增加了饱腹感，从而降低了能量的摄入；同时高蛋白膳食还增强了食物的热效应作用[13]。一项观察超重和肥胖人群为期12周的研究证实,在碳水化合物摄入量不变的情况下，将饮食中的蛋白质比例从15 %提高到30 %，可持续减少自由摄入的热量，进一步导致体重减轻[14]。此外，Wycherley TP等人还对高蛋白饮食(供能比25 %～35 %)和标准蛋白膳食(供能比16 %)进行了分析，结果表明高蛋白饮食使超重和肥胖人群体重下降、脂肪质量下降、血脂改善更明显[15]。本课题结果表明高蛋白膳食组可显著降低超重/肥胖成人的体重、体脂肪，与标准蛋白膳食模式比较，减重效果更明显，这也与德国乌尔姆大学医学系肥胖中心的研究及墨西哥Flechtner-Mors等人的研究结果一致[16-17]。

高脂饮食是造成高脂血症的一个重要原因。众多实验和研究均证明胆固醇摄入量与高脂血症关系密切[18]，其机制可能是因为动物性脂肪的摄入会导致肠内胆汁酸的分泌增加,促使食物胆固醇的吸收,使相应血液中胆固醇增加，如高脂喂养大鼠体质量明显高于普通饲料喂养组大鼠,血浆甘油三酯和胆固醇水平也明显增高[19]。Wycherley TP等人[15]通过试验研究表明高蛋白膳食对超重肥胖者在降低TG和TCHLO水平上比标准蛋白膳食更加明显。杨炯贤、陈伟等人[11]采用随机对照单盲方法研究超重/肥胖成人，结果表明高蛋白饮食(蛋白质供能比30 %)改善TG和TCHLO水平比标准蛋白膳食(蛋白质供能比15 %)更有优势。本研究周期为60 d，结果表明高蛋白膳食在改善血脂水平上(TG、LDL-CT、TCHLO)明显优于标准蛋白膳食。这可能由于体重的减轻、总热量的限制，从而脂肪总的摄入量减少；也可能与高蛋白饮食可减少肝脏合成TG从而减少循环TG有关[10]。

蛋白质在体内被分解成氨基酸，未经利用的部分会转变成尿素氮、尿酸和肌酐，后者通过肾脏排泄。因此，蛋白质摄入过多时会增加肾脏负担，可能对肾脏带来一定的损伤。但近些年，国内外有学者做了一些研究，探讨高蛋白饮食对肾功能的影响，结果有所不同。有研究表明[20-21],在肾功能正常时,高蛋白饮食并不会降低超重/肥胖者肾功能水平，但在肾功能不全时高蛋白饮食却可加速肾功能不全的进展。陈伟等人[11]通过84 d研究表明高蛋白膳食不会对超重/肥胖者肾功能带来明显损伤，而且与标准蛋白膳食组相比，高蛋白膳食组尿酸水平下降更明显。本研究结果发现高蛋白饮食可降低尿素氮、肌酐的水平，尿酸水平无明显变化，并未对肾脏造成损伤，反而有一定的改善作用，但在改善尿酸水平上不如标准蛋白膳食。

本研究尚存在一些不足与缺陷。首先，本研究观察周期仅60 d，样本140人，对于长时间(如1年以上)采取高蛋白饮食是否造成或加重肾功能损伤还需进一步讨论。其次，高蛋白膳食会增加动物性食物的摄入量，脂肪的摄入也会增加，短期内对减重有较好的效果，但从长远来看，高蛋白饮食对于体重的维持，血压、血糖、心功能的稳定是否有长远益处还需进一步的研究证实。本着安全的角度，在利用高蛋白膳食指导超重/肥胖者减重时，建议定期监测患者肾功能，对存在肾功能不全的患者，谨慎使用高蛋白饮食。