达芬奇机器人手术器械清洗质量改进的探讨

周菊梅 于海燕

随着医学技术的不断发展，微创手术已普遍应用于临床，机器人的应用研究也在各个领域陆续展开。达芬奇机器人手术系统是近年来快速发展的一项外科微创技术，是传统腹腔镜手术的延伸和突破[1]。手术机器人帮助外科医生得以在手术中更精准和微观地进行操作，有效延伸了外科医生的手、眼功能[2]，已在多个领域得到广泛应用。我院为一所中医医院，为顺应时代发展及提高自身技术水平，于2019年11月引进了达芬奇机器人手术系统。该机器人手术系统构造复杂，相关器械制作精密，价格昂贵，且具有活动关节多、不可拆卸等特点，造成术后清洗难度大[3]。而器械清洗过程中出现问题，对设备的使用寿命以及安全性都具有较大影响[4]，为保障达芬奇手术的顺利开展，我院消毒供应中心及时接受厂家培训，在处理清洗过程中针对出现的问题及时分析原因并加以改进，取得了较好成效。

1 达芬奇机器人手术器械清洗中存在的问题

2020年1月—6月清洗处理了达芬奇内窥镜及达芬奇器械操作手臂988件，因我院暂时没有条件安装全自动机械清洗设备，机器人手术器械均使用手工清洗。在手工清洗处理过程中出现了以下问题。①浸泡清洗器械过程中发现操作手臂轴线断裂、出现毛刺1例，导致器械未达到使用次数即报损，物耗增加。②在清洗过程中指示灯突然发生变化，提示器械到达使用次数，但与实际使用次数不符3例。③清洗包装前检查器械清洗质量不符合要求，钳端有焦痂、污渍或粘胶15例，灭菌后包装袋内出现污渍或油渍12例，退回腔镜清洗班进行返洗，且造成器械损坏2例。④有1例内窥镜清洗前进行检查发现镜头上及光源线上有划痕，暂不影响使用。

2 达芬奇机器人手术器械清洗问题原因分析及改进措施

2.1 达芬奇机器人手术器械清洗问题原因分析

通过实践分析，究其原因，认为主要包括以下几个方面。①操作手臂轴线断裂多为手术中医生操作不熟练，手术过程中操作不当，与其他器械触碰造成。此外，科室人员培训不到位，器械传至消毒供应中心时，接收人员核对检查器械时未掌握要点，未能及时发现问题并与手术室操作人员沟通也是造成操作手臂轴线断裂的原因之一。②操作手臂指示灯发生变化为现场人员实际操作培训不到位，腔镜清洗人员操作方法不正确，导致清洗时转动方法有误操作。③出现油渍、黏胶的器械均为泌尿外科手术，此系手术过程中使用了石蜡油及其他止血胶，从而造成清洗困难及器械损伤。④内窥镜镜头及光源线上有划痕，为手术过程中未注意摆放位置，与锐利器械或刀片有接触而造成。⑤我院对达芬奇机器人清洗程序重视不够，仅安排手术室人员外出进修，而对消毒供应中心人员培训不到位，使之不能及时发现问题，且未重视相关规范及流程的制定，达芬奇机器人器械缺乏专人管理，从而造成器械使用及清洗过程中出现问题较多。

2.2 加强质量管理的具体措施

2.2.1 成立达芬奇机器人清洗专科小组。由于达芬奇机器人手术器械精细易损、价格昂贵、结构复杂且不可拆卸，处理方法要求较高，故选派接受能力和操作能力较强且平时责任心强、做事踏实认真的人员担当此项工作。成立了达芬奇机器人清洗专科小组，组长由原来腔镜清洗专科组组长兼任，组员包括高年资护士3名，年轻护士1名，高年资辅助技工1名，灭菌员2名。

2.2.2 加强人员培训。由厂家技术人员先对全员进行达芬奇清洗处理理论及操作视频培训，再对专科小组成员进行加强培训及现场操作培训，操作考核合格后方可独立操作处理达芬奇机器人清洗工作。其次，由达芬奇机器人专科组成员负责全科全员现场清洗操作培训，经组长考核合格后方可独立处理达芬奇器械，不合格者需重新培训并考核直至合格为止。

2.2.3 制定相关制度和规范。参照《达芬奇机器人厂家说明书》及2009年颁布的WS310.1-3《消毒供应中心行业标准》以及2012年由中华护理学会第25届消毒供应中心护理专业委员会组织编写的《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作指南》[5]，制定达芬奇器械清洗工作制度和岗位职责。

2.2.4 规范操作方法及流程。在科室腔镜器械管理操作指引中，加入达芬奇机器人内容，如达芬奇机器人清洗操作步骤及注意事项、质量控制与监控、达芬奇机器人器械图谱等，以方便以后理论培训中作为指引。操作流程重视几个特殊阶段，具体如下。①清洗前检查：除检查器械前端的完整性，绝缘罩有无去除，指示灯显示颜色外，要对器械进行360°全方位检查，特别是轴线有无断裂、毛刺，确保无损坏后方可予以清洗。②冲洗过程：联系厂家工程师，再次对清洗方法进行培训及答疑。重申冲洗过程均在液面以下进行，用机器配套高压水枪冲洗器械时只有冲洗1号主冲洗口时需上下转动器械的关节及齿牙，且应动作轻柔，时间不少于20s。冲2号冲洗口及器械端头重时不需转动器械的关节及齿牙，使其完成整个行程。③刷洗过程中，强调浸泡前先对器械进行预处理刷洗，刷洗关节齿牙时，间歇地移动器械的腕部使其完成全部行程，直至器械端头上没有可见的残余污垢。④若操作手臂超声清洗15min后再次冲洗时发现水中有油迹或污渍，可再次进行刷洗并适当延长冲洗过程和漂洗时间，注意内窥镜物镜端切勿刷洗和冲洗，且在清洗过程中可在物镜端套上保护套加以保护。⑤器械干燥：软布或气枪将器械臂吹干或使用YOMA低温真空干燥柜进行干燥处理，温度60℃，50min。内窥镜只可用擦镜纸或软布擦拭处理。⑥重视清洗后质量检查：对干燥后的器械进行目测检查，必要时在带光源放大镜下检查器械表面及端头是否有血液或污垢，检查轴节是否完整和功能完好。

2.2.5 加强与手术室之间的沟通联系。针对前期发现问题，与手术室加强联系，由手术室与手术医生沟通操作方法，手术过程中尽量不使用石蜡油及其他止血胶，以免造成清洗困难及器械损伤。并请台上洗手护士在配合手术时注意器械及内窥镜物镜端及光源线的保护，勿与尖锐物品接触并妥善放置。与手术室之间建立微信群，方便发现问题时能及时与手术室进行沟通以尽快解决问题。

2.2.6 加强清洗质量检查和监督力度。每次清洗后除腔镜清洗班人员自行仔细认真对器械进行清洗质量目测检查，并与灭菌员之间一对一交接，还要求灭菌员每日包装灭菌前再次予以目测检查或使用带光源放大镜对干燥后的器械进行检查。护士长、腔镜清洗专科组长、质量控制检查负责人不定期随时对达芬奇器械清洗质量进行抽查。

3 清洗方法改进后的效果评价

目测器械功能端闭合完全、无错位、器械完好无损坏。用目测法或放大镜检查，清洗后无锈渍、血渍、污垢、焦痂、粘胶等污物的器械洁净光亮为清洗合格。用鲁沃夫ATP监测设备进行监测，依据厂家说明书要求RLU≤45为合格。针对出现的问题及时查找分析原因，提出改进措施，自2020年7月起进行清洗质量改进后，清洗处理的达芬奇内窥镜及手术器械1 112件。前后对比发现，加强质量改进后比改进前器械的返洗率、损坏率均有所降低，见表1。

表1 改进前后器械返洗率及损坏率比较

4 小结

达芬奇机器人手术系统的自动识别能力很强，若清洗不符合要求，机械臂在安装自检过程中可自动识别不洁器械，并不予安装[6]，由此不仅造成手术不能顺利开展，且影响器械手臂使用寿命。而器械手臂价格昂贵，且只有10次使用寿命，规范的清洗流程能减少器械损伤，保证清洗质量、灭菌效果是控制感染的有效手段[7]。若清洗不规范不仅会缩短机器部件的使用寿命，增加医疗成本，而且可能会造成患者手术病菌感染的风险[3]。加强质量管理，采取措施持续质量改进，并加强与手术室沟通联系，对器械使用及清洗方法由厂家再次培训后，器械的清洗质量有所提高，返洗率降低。清洗人员严格按照操作流程及规范进行操作，从而使器械人为损坏率也大大降低。重视每个交接环节，严格实施查对制度及专人负责制，护士长及质检负责人定期检查操作的规范性及不定期抽查清洗质量，提出整改建议。加强科室培训，按科室学习计划由达芬奇器械清洗专科小组成员负责定期组织科内关于达芬奇机器人器械清洗方面的业务学习及难点讨论，确保腔镜清洗班人员人人掌握清洗要领，避免由于不当清洗、人为因素造成经济损失，同时，努力提高消毒供应中心的工作质量，保证了达芬奇手术的顺利开展。在临床清洗过程中，特殊手术过程中必须使用石蜡油及止血胶，造成机器人操作手臂清洗困难，目前暂无良好的解决方法，如何保证此类器械的清洗质量是我们今后要研究的方向。