某二级甲等医院护士遭受工作场所暴力状况及应对方式调查分析

刘钰洁 张敏 李瑞 黄一鸣 陈娜 刘蕊 王宇萍

安全和健康的工作环境是体面工作的基础，对劳动者个人的健康和安全至关重要[1]。工作场所暴力是指劳动者在工作中，包括在上下班的过程中发生的，受到虐待、威胁或攻击的事件[2]。工作场所暴力包括身体暴力和心理暴力。身体暴力是指对他人或群体使用武力，导致身体、性或心理上的伤害，包括打人、踢人、扇耳光、刺人、射击、推人、咬人、捏人等。心理暴力指故意使用权力，包括对另一个人或群体使用武力的威胁，可能导致对其身体、精神、道德或社会发展的伤害，表现形式有语言侮辱、欺凌/恐吓、种族歧视和性骚扰。医疗机构对卫生人员自身的职业健康和安全问题重视相对不够[3-4]。即使是在新冠肺炎疫情期间，医疗卫生人员遭受工作场所暴力的事件仍有发生[5]。护士的职业具有一定的特殊性，与患者及家属直接接触或互动较多，因此，遭受工作场所暴力的风险更大[6-8]。国内虽然有一些针对护士遭受工作场所暴力的研究，但大多数以自行设计的问卷为基础，未采纳国际组织明确的工作场所暴力和骚扰的定义、分类及调查工具[9-11]，其结果难以进行比较。针对以上问题，本研究以世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和国际劳工组织(International Labour Organization, ILO)等机构共同研制的“医疗部门工作场所暴力国家案例研究工具——调查问卷”为工具[12]，采用前述的工作场所暴力的定义，对我国某二级甲等医院的护士遭受的工作场所暴力情况进行调查，分析医院护士遭受工作场所暴力事件的现况和处理方式，为改进工作场所暴力防控工作提供科学证据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

于2019年7月选取我国某二级甲等医院的护士作为研究对象。研究对象纳入标准：①取得护士执业资格证书；②知情同意，自愿参与调查。排除标准：①调查期间因休假、外出进修学习等原因不在岗；②不配合填写问卷。

1.2 调查工具

采用“医疗部门工作场所暴力国家案例研究工具——调查问卷”调查医院护士遭受工作场所暴力情况。该问卷于2003年由 WHO、ILO等4个国际组织共同编制完成。2018年，本调查小组经ILO授权，对问卷进行翻译、文化调试及使用。通过在北京市、深圳市等地进行的预调查，对问卷进行修改、调整，形成了最终的调查问卷，前期的调查证明了其良好的信度、效度[13-14]。问卷包括4部分：①研究对象个人信息，包括年龄、性别、科室、职业、职称、教育程度、薪资等；②身体暴力发生状况和处理措施；③心理暴力，即语言侮辱、欺凌/恐吓、威胁、性骚扰及种族歧视的发生状况和处理措施；④医院预防暴力的措施、暴力发生原因、暴力应对措施等方面的开放性问题。共134个条目，并附有调查机构、调查目的、填写规范和保密原则。该问卷在本研究中的Cronbach' sα系数为0.864。回收到的615份问卷，剔除逻辑错误的无效问卷4份后，最终收到611份有效问卷，有效回收率为99.34%，涵盖了医院93.8%的护士。

1.3 质量控制

调查小组由本课题组的3名研究生和医院6名正在做实习护士的在读研究生组成。在前期准备阶段，获得了医院领导和各科室护士长的支持。本课题组成员就问卷的内容、调查背景、工作场所暴力和骚扰的概念等进行了培训，在医院做实习护士的在读研究生熟悉医院科室分布和人员情况。调查时，首先获得被调查者的知情同意，由调查小组成员通过微信将调查问卷发放给各科室护士长，再由护士长将问卷分享到科室工作群中，并动员科室人员积极参与。调查结束后，问卷由本课题组统一进行整理、数据核查、编码和分析。

1.4 统计学方法

本研究数据整理及分析主要采用EXCEL和SPSS 19.0进行。工作场所暴力的发生率是以调查总人数为分母，以调查期间发生过工作场所暴力事件的护士为分子计算得出。计数资料以频数和百分比（%）表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归，采用似然比向前逐步法，自变量引入标准为0.05，剔除标准为0.01。比较个人和工作组织因素对工作场所暴力发生率的影响，以P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 工作场所暴力发生的总体情况

在611名参与调查的护士中，45.2%的护士遭受过工作场所暴力事件，其中心理暴力的发生率为43.4%，远高于身体暴力的5.1%。在4种类型的心理暴力中，语言侮辱的发生率最高，为42.1%。护士工作场所暴力的发生情况见表1。

表1 护士工作场所暴力的发生情况(n=611)

2.2 个人和工作组织因素对工作场所暴力发生的影响

χ2检验的结果表明，在个人层面，不同性别、不同科室以及是否夜班组间的身体暴力发生率具有统计学差异；对工作场所暴力行为的担心程度不同，身体暴力的发生率不同，组间比较有统计学差异；不同科室和是否轮班的组间心理暴力发生率具有统计学差异；担心/非常担心工作场所暴力行为者的心理暴力发生率比不担心者高。在工作组织层面，目睹过工作场所暴力事件者身体暴力发生率更高，心理暴力的发生也得到了相同的结论。此外，有针对暴力的上报流程和有人/组织鼓励针对暴力行为进行上报心理暴力发生率比没有组更低。影响护士工作场所暴力发生率的单因素分析结果见表2。

表2 影响护士工作场所暴力发生率的单因素分析(n=611)

多因素的分析中，同样可以观察到身体暴力的性别差异，男性遭受身体暴力的风险是女性的8.057倍。对工作场所暴力行为越担心，发生身体暴力、心理暴力的风险越大。有人/组织鼓励针对暴力行为进行上报会降低心理暴力发生的风险。目睹过工作场所暴力事件的护士遭受心理暴力的风险是没有目睹过的护士的5.788倍。影响护士工作场所身体暴力、心理暴力发生的多因素分析详见表3、表4。

表3 2019年对护士工作场所身体暴力的多因素分析（n=611)

表4 2019年对护士工作场所心理暴力的多因素分析（n=611)

2.3 工作场所暴力的应对处理情况

从工作场所暴力的应对处理情况调查结果中可以看出，对于身体暴力，护士采取回应的情况是：告知主管领导的占45.2%，未采取任何回应的占35.5%，用语言制止施暴者的占29.0%，向同事倾诉的占25.8%。对于心理暴力，护士回应的情况有未采取任何回应、用语言制止施暴者、向同事倾诉。对于身体暴力，医院采取最多的处理方式是无处理，占64.5%，对于语言侮辱、欺凌/恐吓、性骚扰和种族歧视等心理暴力的处理中，无处理仍是采取最多的方式，分别占63.8%、61.7%、58.3%和55.6%；其次是语言警告，分别占38.5%、42.6%、41.7%、66.7%。护士工作场所暴力的应对处理情况见表5。大多数护士对处理方式并不满意，只有不到20%的护士对处理方式感到满意或者非常满意，护士对医院暴力事件处理满意情况见表6。

表5 护士工作场所暴力的应对处理情况(n=611)

表6 护士对暴力事件处理方式的满意情况(n=611)

3 讨论

3.1 护士工作场所暴力的发生情况

3.1.1 护士工作场所暴力普遍发生

本次调查结果显示，医院护士工作场所暴力的发生率为45.8%。与同样使用该问卷，在我国香港地区进行的护士的横断面调查结果(44.6%)相近[15]；国内其他研究调查的护士工作场所暴力发生率较高，如对北京市3家三级甲等医院的调查结果为50.8%[16]，江苏省的一项研究调查结果为81.31%[11]。国外也存在着同样问题，巴基斯坦的研究调查结果为73.1%[17]，冈比亚的研究调查结果为62.1%[18]。因为工作场所暴力是一个根植于社会、经济、组织和文化因素的结构性问题[1,19]，所以发生率的不同受该区域经济发展水平、人口素质、卫生资源的可及性等个人与社会等因素影响。不可否认的是，护士工作场所暴力依然是一个普遍的全球性问题。

3.1.2 工作场所暴力的影响因素

在个人层面，身体暴力的发生具有性别差异，男性遭受身体暴力的风险是女性的8.057倍(OR=8.057,95%CI: 2.456 ～ 26.426)，意大利、澳大利亚等国家的定性研究也反映了相似的现象[20-21]。这种差异可能是因为男女应对工作场所暴力的方式和态度不同引起的，医院可能会让男护士去照顾有暴力倾向的患者以保护女同事，但这种情况会让患者觉得他们不太专业，干扰护患之间的治疗关系[20]，提示医院在制定防控工作场所暴力的措施时应考虑到性别差异。

担心工作场所暴力行为的护士身体暴力、心理暴力的发生率显著高于不担心的护士，2组比较，发生率有统计学意义，这与Whittington和Wykes[22]的模型一致，担心会使护士采取一些回避行为和消极的工作态度，反而会引起患者、家属等的不满，增加暴力的发生风险。在工作组织层面，目睹过工作场所暴力事件的护士遭受心理暴力的风险是没有目睹过的护士的5.788倍(OR=5.788, 95%CI: 3.814 ～8.784)。土耳其的研究也得到了一致的结论，暴力不仅直接影响受害者，也影响亲眼目睹的人，目睹过工作场所暴力事件令护士担心、害怕在未来遭受工作场所暴力，增加了遭遇暴力的风险[23]。

3.2 对防控工作场所暴力的建议

3.2.1 护士应提高自身防护意识和能力

Findorff等[24]研究发现，懂得自我防护并采取防护措施，如用语言制止施暴者、及时上报的护士，与没有采取措施的护士相比，被攻击的可能性大大降低。然而本研究中，仍有大部分护士在工作场所暴力事件发生后未采取任何措施。其中的原因可能是护士尚未意识到这是损害自身权利和健康的行为。有研究[25]表明，大多数护士都把工作场所暴力认为是自身工作的一部分，从而不报或者少报工作场所暴力事件。这种错误的观点不利于减少工作场所暴力的发生。Gillespie等[26]指出，自我防护可能是一种预防伤害的有效策略。因而，护士应该遵守医院工作场所的制度和程序，提高自身专业技术和沟通协调能力，降低工作场所暴力发生的可能性；同时应积极参加自我防护、人际沟通和关系、团队合作等方面的培训，了解工作场所暴力相关知识和防控措施，提高对与工作场所暴力有关的风险、影响和法律责任的认识，知道在暴力事件发生后如何处理，增强自我防护意识和能力；如果涉及可能导致工作场所暴力的情况，应积极寻求帮助；如果遭受工作场所暴力事件要及时上报，即使是轻微事件，也要维护自己的合法权益，保障自己的人身安全和健康，减少暴力事件造成的负面影响。管理者应为护士提供相应的支持。

3.2.2 医院应完善事后干预措施

Schat等[27]发现，来自同事和管理者的支持所带来的影响，例如，关心受害者、倾听受害者的故事等，减少了工作场所暴力对护士造成的消极的生理和心理影响以及对工作的消极态度。本研究中，当护士遭受工作场所暴力时，大部分护士都未采取如告知主管领导、向同事倾诉等措施，也未填写暴力行为报告表或者向工会求助。最近的研究[28]证据表明，大多数经历过身体暴力的医护人员不报告该事件，是因为他们认为这样做没有意义，或者不知道向谁报告。这与本研究的结果相同，而且大部分护士都对处理方式不满意甚至非常不满意，提示医院应完善事后干预措施。建议医院在发生护士遭受暴力事件后，应迅速、适当地做出反应，对受害者给予充分的支持、关心和医疗救助等；设置专人或委员会负责处理工作场所暴力事件，其职责还包括监视和监测、记录、调查、受害者赔偿、对受害者的援助以及对施暴者的惩罚，并及时反馈调查结果，必要时可诉之于法[29-30]。

3.3 本次调查的优势和不足

本研究存在一些缺陷：本研究属于横断面研究，无法进行因果推断；本研究调查的是过去12个月工作场所暴力和骚扰的发生情况，可能存在回忆偏倚。但同时本研究也具有一些优势：采用国际上惯用的工作场所暴力的定义和标准，增加了结果的可比性和可信性；评价了暴力应对处理的情况，为医院防控工作场所暴力提供了数据支持，对国内医院制定措施防控暴力具有借鉴意义。

建议今后的研究可以考虑建立研究队列，对暴力发生原因、特点以及措施的有效性进行跟踪性的调查，对结果进行因果推断，增加结果的说服力。同时，工作场所暴力需要医护人员和患者双方的共同努力，可以引进国际公认的测量量表，测量患者对工作场所暴力发生原因和措施的看法，以制定让双方满意、理解、接受的措施。

4 小结

护士遭受工作场所暴力的情况不容乐观，通过本调查发现身体暴力的发生有性别差异，此外对工作场所暴力行为的担心对工作场所暴力的发生也有显著影响。医院的工作场所暴力防控仍有待改进，如改进医院的事后支持措施、增强护士个人应对意识等。

志谢本文得到郑州市第三人民医院领导和同事们、北京协和医学院群医学及公共卫生学院老师和同仁们的大力支持，一并感谢！