医疗纠纷档案管理与法律风险规避

文/山东省高密市人民医院 王亮 胡群

近年来，随着人们维权意识的加强，医疗纠纷事件不断增多。医疗纠纷一旦形成，处理难度大，法律风险高，无论最后是否进入司法程序，都会对医患关系产生不良的影响。医疗纠纷档案是指在医疗纠纷发生、调查及处理过程中产生的具有记录价值的文字、音像、图片、视频等资料，这些资料客观反映了医疗纠纷处理的全过程，是医疗机构处理医患纠纷的重要依据，因此相关管理人员必须谨慎对待医疗纠纷档案管理，以有效规避法律风险，减少医疗纠纷，实现医院长久稳定发展。

一、医疗纠纷档案管理存在的问题

（一）档案资料不完整。医务部门或投诉管理部门缺乏档案管理意识，其只专注于纠纷事件的处理，轻视档案的管理，纠纷处理过程中不注重档案的收集整理，纠纷处理完结后，将使用过的档案散放于档案盒中，不进行归档，造成档案资料残缺不全，不能完整体现纠纷的处理流程。此外，由于缺乏健全的管理体系，随着医务部门或投诉管理部门人员的更迭，或者办公地点的迁移，还造成了医疗纠纷档案丢失。

（二）档案资料泄密。医疗纠纷处理过程中产生的资料，往往涉及患者、医务人员和医疗机构的隐私，如不对医疗纠纷档案实施保密管理，容易侵犯医疗纠纷当事人及医院的合法权益，但目前很多医疗机构并没有对医疗纠纷档案进行保密管理，档案的查阅比较随意，存在档案资料泄密的问题。

二、医疗纠纷档案管理及法律风险规避

（一）纠纷形成过程中的档案管理及法律风险规避。1.普通医疗纠纷档案形成与法律风险规避。医疗纠纷档案的形成贯穿了医疗纠纷处理的全过程。医疗纠纷必须按照法定的流程进行处理，故医疗纠纷档案也一定要按照法定的流程形成，相关工作人员要在纠纷处理的不同阶段，依法做好档案资料的生成和留存。（1）纠纷起始阶段。医疗纠纷档案从纠纷发生时就开始形成。就医疗投诉纠纷而言，当患者到医疗机构进行投诉时，相关工作人员必须对投诉接访记录及相关材料进行翔实记录。通常，投诉接访记录在医疗机构都有固定的格式，内容包括但不限于：投诉人的姓名、年龄、与医疗纠纷当事人的关系、家庭住址、联系方式、投诉事项、投诉诉求及要求回复时限等。针对患者到上级卫健行政机关和上级信访部门进行投诉，档案管理工作人员要及时对相关投诉信及上级机关的批示文件进行记录和留存。相关档案管理工作人员有责任，在投诉发生阶段，对患者的投诉事项、投诉原因、投诉诉求进行记录，为后期的纠纷调查及处理做好充分准备。以某医疗投诉纠纷为例。74岁的患者李某向市卫生健康委公众权益保障处投诉，称其在某医院进行尿路感染治疗，治疗花费7956.02元，其怀疑医院存在乱收费、多收费的现象，并且认为医院拒不开具住院发票导致其无法报销。医院在接到市卫生健康委的反馈后，迅速对李某的个人信息、投诉原因和诉求进行了相关的记录，并以此作为开展纠纷调查的相关凭据。（2）纠纷调查阶段。通常，接到患者及其家属的投诉后，医疗机构会立即开展调查，并对调查过程进行记录，以生成相关的调查档案。调查阶段的档案能够为后续医疗事故的处理提供有效的证据。调查材料可以笔录、音频、图片或视频等形式留存，留存资料必须由科主任及当事人签字。这些文档为保密文档，不能提供给投诉方或其他与该事件相关人员。在此阶段同步形成的档案资料还应包括患者的就诊记录、病历资料及现场的监控录像等。仍以李某的投诉纠纷为例。医院在接收到卫生健康委的要求后迅速就李某治疗期间的就诊案例、住院记录、使用的药品及其价格、支付记录，以及为何未给李某开具发票等展开了相关调查，同时生成相关的档案记录呈报给了卫生健康委。卫生健康委根据医院提供的相关材料，并利用DRGs（按疾病诊断分组）技术，对与李某同患一种疾病的，65～75岁患者的治疗费用进行了分析，发现此类患者的平均费用为7761元，李某的治疗费用符合正常范围，且医院之所以未给李某开发票，则是因为李某还未交完剩余的3956.02元治疗费。医院以有效的调查材料，证明了其无乱收费、多收费的行为，为医疗投诉纠纷的解决提供了有力的凭据。（3）纠纷处理阶段。对医院纠纷处理阶段的相关材料进行留档记录，可为医疗纠纷后续的处理留存重要的凭证。对于已调查清楚且属于误会类型的纠纷，医院和相关卫生健康委在有了相关的调查结果后有责任和义务对投诉人进行相关的回复。给投诉人的回复可分为当面回复、书面回复和电话回复，当面回复应有录像资料，书面回复应有投诉人的签收记录，电话回复应有录音资料。经回复投诉人满意，事件得到圆满结束后所有材料归档留存。如投诉人对处理结果不满意，投诉接待人需要跟投诉人说明后续的处理措施，并做好留档工作，以证明医院已履行告知义务。对于需要与患者进行协商处理的纠纷，医院也需要做好相关的档案记录，为后续的医疗纠纷处理留存重要的凭据。协商处理是医疗纠纷处理的一个重要环节，处理时间较长，次数较多，协商处理的场所、方式也不固定，故所留存的材料应以录音录像为主。代表医疗机构与患者进行协商的人员一般需要两人以上，每次协商的意见无论是否达成一致，都应做好笔录以备查证。协商处理意见达成一致后，需形成协商处理文书，协商处理文书上应有医疗机构所盖公章，及参与协商处理的人员、投诉方的签名，如投诉当事人不能签字，则应由其法定代理人或授权代理人签字，授权代理人需提供授权文书。2.复杂医疗纠纷档案形成及法律风险的规避。（1）纠纷鉴定及诉讼阶段的档案管理，当遇到较为特殊或争议较大的医疗纠纷时，纠纷鉴定就会成为一个必要的环节。做好纠纷鉴定档案留存，对保护医疗机构及患者的合法权益具有重要意义。医院纠纷档案管理工作人员要对纠纷鉴定阶段所形成的档案进行留存和纪录。该阶段所形成的资料包括：患方提交的情况说明和证明材料、医方提供的情况说明、医方提供的病历文书及其他证明材料，以及鉴定机构出具的鉴定意见书等。在鉴定机构允许的情况下，医疗机构应将鉴定过程录音录像，并进行存留。较严重的医疗纠纷，可能需要通过司法的途径进行处理，相关管理人员需要在这一阶段对患方提供的起诉状，法院发出的应诉通知书、开庭传票、判决书以及医院所持有的治疗记录、法人授权委托书、医疗机构的答辩状等资料，进行整理并形成档案。（2）纠纷赔偿阶段。如果涉及纠纷赔偿，医疗机构可以选择向法院汇款，也可让纠纷当事人自己到医疗机构取款。医疗机构如果选择向法院汇款，需要将汇款凭证进行归档，如果让纠纷当事人到医疗机构取款，则需要让当事人本人携带身份证，留存身份证复印件及取款签字凭证，有委托人的则要留存授权委托书，及被委托人的身份证明。医疗纠纷的处理需要遵循法律流程，纠纷档案的管理需要十分严谨，档案管理工作不当会对纠纷的处理造成障碍，医疗纠纷档案管理人员需严格按照法定程序，对医疗纠纷发展全过程产生的资料进行留存，以有效规避各种潜在的法律风险。

（二）医疗纠纷档案储存使用管理，与法律风险规避。1.医疗纠纷档案储存管理。为了提高医疗纠纷档案储存管理效率，医疗机构应将医疗纠纷档案纳入医院档案管理综合体系，由医院档案室进行统一保管。每一份医疗纠纷档案均需整理成完整的一卷或几卷，对于正在处理的纠纷事件，其档案可按照形成的时间顺序排列。对于已经完结的档案，建议医疗机构可按照处理结案时间对纠纷档案进行编号。此外，缺失的档案资料应由处理人员及时追回，不能追回的需及时补齐完善，涉及重大医疗纠纷的档案资料必须存档，所有音像制品建议制作成统一的电子档，用光盘的形式储存。2.医疗纠纷档案使用与法律风险规避。医疗纠纷档案对促进医疗机构服务质量的提升具有重要的意义。医疗机构可以通过分析相关的纠纷案例，找出医院、科室及医务人员的不足，例如：流程的缺陷、技术的差异等，从而有利于提升医疗机构的服务质量。医院在进行案例分析时，会涉及相关档案的使用。为保障档案管理的安全，避免出现违背法律的问题，医院的医疗纠纷档案，一般不建议公开借阅，如医务人员需要借助档案开展案例分析活动，应征得医疗机构主要负责人签字同意。此外，在进行案例分析时，相关人员应隐藏患者的姓名、家庭住址、事情发生的时间、科室、管床医护人员姓名，以免泄露患者的隐私，或者给医护人员的声誉和执业生涯带来不必要的影响。

三、结语

综上所述，医疗纠纷档案管理事关医院的稳定发展，做好医疗纠纷档案管理，能够提高医患纠纷的处理效率，维护患者及医院的合法权益。医院要重视医疗纠纷档案的管理，依法对纠纷中产生的档案进行归档，依法使用档案，如此才能有效规避法律风险。