江苏省农民工参保城镇职工医保行为与就医行为研究*

东南大学公共卫生学院(210009) 李植乐 马 超

【提 要】 目的 分析江苏省流动农民工参保城镇职工医保现状，探究参保影响因素及参与城镇职工医保对就医行为的影响，为提高我国流动农民工医疗保障水平提供理论依据。方法 基于2019年4-8月在江苏省13个地市开展的江苏省农民工市民化发展状况重点调查数据，运用stata 15.0进行统计分析。结果 与江苏省城镇劳动者相比，流动农民工参保城镇职工医保的比率较低(P<0.001)。Mlogit回归分析结果显示，年龄为21～50岁、文化程度较高、中等收入、雇员、流入打工地3年以上，以及城镇户籍样本更有可能参与城镇职工医保。logit回归分析结果显示，参与城镇职工医保的流动农民工在打工地门诊就诊的可能性更大(OR=3.635)。结论 要减小城乡医疗保障差距，提高农民工收入水平。重视农民工健康教育，增强流动农民工健康保障意识，提高流动农民工参保城镇职工基本医疗保险的比率，提升农民工医疗保障水平。

据国家统计局2019年发布的农民工监测调查报告显示，我国农民工总量已达到2.9亿人，这一庞大的群体来到城市，生活和工作环境都相对较差，面临着较大的健康风险，理应通过保障水平较高的医疗保险来分散风险[1]。诸多研究表明，农民工医疗保障水平较差[2-4]。目前我国农民工获取医疗保障的途径有：新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和其他特定的农民工医疗保险。在中国典型的城乡二元结构、户籍制度的背景下，这几种医疗保险制度在覆盖人群、统筹层次以及保障范围方面均存在差异。其中城镇职工医保的报销比例最大，报销范围也最广。为保证农民工医疗保障权利，提高农民工医疗保障水平，2009年国务院颁布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求妥善解决农民工基本医疗保险问题，对于与企业签订劳动合同并建立稳定劳动关系的农民工，要将其纳入城镇职工基本医疗保险制度。2014年国务院颁发的《关于进一步做好为农民工服务工作的意见》中又特别强调，要扩大农民工参加城镇社会保险覆盖面，依法将与用人单位建立稳定劳动关系的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但有学者发现，我国农民工参保城镇职工医保的比率并不高[5-6]。因此研究农民工参保城镇职工医保的影响因素和就医行为，对提高我国农民工医疗保障水平具有重要意义。

本文利用2019年江苏省农民工市民化发展状况的重点调查数据，对江苏省流动农民工医疗保险参保现状进行描述，并分别采用Mlogit回归模型、logit回归模型分析城镇职工医保参保影响因素及参与城镇职工医保对农民工就医行为的影响，为提高我国流动农民工医疗保障水平提供理论依据。

对象与方法

1.调查方法

本研究所使用的数据来源于2019年4-8月在江苏省13个地市开展的江苏省农民工市民化发展状况重点调查数据。为获得具有全省代表性的农民工微观数据，该调查以江苏13地市上报的截止2019年4月各地市区级外来就业人口数和城镇就业人口数作为抽样框，以社区调查为主，苏北地区企业调查为辅，参照权威的CHIP和RUMICS调查，以调查4000个样本(其中农民工和城镇劳动者比例为7∶3)为目标，按比例分配各地市拟调查样本量，采取入户或入企业两种方式进行问卷调查。

为了保证问卷数据质量，本课题组在开展调查前组织师资到13个地市对所有调查人员进行了调查前的培训，在调查过程中实时跟踪、督导调查进度，在调查结東后采用随机电话回访复核问卷质量。本课题调查在数据的省级代表性、指标全面性、人群覆盖广泛性上特色鲜明。实现了江苏省农民工调查的省级代表性，弥补了现有国家级流动人口调查只具备国家代表性不具备省级代表性的不足，基本能够反映江苏省农民工的整体情况。

2.研究对象

江苏省农民工市民化发展状况重点调查数据共有3783个有效样本。其中农民工样本2695个，城镇居民样本1088个；社区样本2881个，企业样本902个。涉及江苏省13个地市、27个区(县)、48个街道、61个社区、83个企业。本文重点选取了与农民工医疗保险和就医行为相关的变量进行分析，在剔除重要变量缺失的个体后，用于分析的有效样本有2498个，其中包括流动农民工1707人(包括跨省和跨市流动农民工)，城镇劳动者791人。

3.统计方法

应用stata 15.0软件对数据进行描述性统计和回归分析。使用Mlogit回归模型分析，用“医疗保险制度类型”作为因变量来分析流动农民工参保城镇职工医保的影响因素。“医疗保险制度类型”是由参加城镇职工基本医保、参加各类居民基本医保、未参加任何医保这3个因素组成的多分类变量，因此建立Mlogit回归模型，测算相对危险比(RRR)，并将各类居民基本医保作为基准组。如式(1)，其中k为类别变量包含的种类总数，在本文中代表医疗保险分类数。自变量包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、收入、就业身份、健康状况、流入打工地时长、户籍。

(1)

使用logit回归模型，分别用“是否在打工地住院”、“是否在打工地门诊就诊”作为因变量分析参与城镇职工医保对流动农民工就医行为的影响。如式(2)，当因变量为“是否在打工地住院”时，(2)式中Pi为流动农民工患病时到打工地医院住院的概率；当因变量为“是否在打工地门诊就诊”时，Pi为流动农民工患病时到打工地医院门诊就诊的概率。β0为截距；β1为控制变量的系数；x1i表示一系列控制变量组成的向量，包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、收入、就业身份、健康状况、流入打工地时长；εi为随机扰动项。

(2)

结 果

1.城镇职工医保城乡参保差异

如表1，本文按照户籍因素将总体样本分成流动农民工和城镇劳动者两类来描述参保差异。在1707个流动农民工中，有971个参与了城镇职工医保，参保率是56.9%。在791个城镇劳动者中，有677个参与了城镇职工医保，参保率是85.6%，远高于流动农民工(P<0.001)。另外，从医疗保险覆盖程度来看，有8.9%的流动农民工群体没有参加任何医疗保险，而没有参加任何医疗保险的城镇劳动者仅有2.4%。

表1 城乡医疗保障分布差异

2.城镇职工医保分布状况

按不同特征分组的流动农民工参保城镇职工医保情况如表2。在参保了城镇职工医保的971个流动农民工中，从不同年龄分组来看，31～40岁参保率最高，为66.28%。女性参保率高于男性，为59.83%。婚姻状态是在婚样本的参保率为57.92%，高于未在婚者。随着文化程度提高，参保率也相应提高，未上过学的只有18.75%，而大专及以上的有85.01%。从收入来看，低收入组参保率最低，为49.61%，中收入组参保率最高为63.52%。就业身份是雇员的样本参保率高达64.41%。健康状况越好，参保率越高，健康状况为良好的参保率最高，是57.30%。流入打工地时长3年或者3年以上的参保率为60.06%；3年以下的参保率只有44.57%。农民工参保城镇职工医保情况在年龄、性别、婚姻状态、文化程度、收入、就业身份、流入打工地时长的差异上有统计学意义(P<0.05)。

表2 按不同特征分组的城镇职工医保参与情况

3.城镇职工医保参保影响因素

农民工参加城镇职工医保的影响因素如表3。模型1结果表明，年龄、文化程度、收入、就业身份、流入打工地时长这些因素对农民工参加城镇职工医保的影响有统计学意义。具体来看，控制其他因素的影响后，相比于参加各类居民医保，年龄是21～50岁、文化程度较高、中等收入、雇员和流入打工地3年以上的调查对象更有可能参保城镇职工医保。而未在婚状态的农民工未参保任何医疗保险的可能性较大。

为进一步分析户籍因素对医疗保险选择的影响，在模型一的基础上加入“户籍”自变量，对农民工样本和城镇劳动者样本进行多项Mlogit回归，回归结果如表3模型二。重点分析户籍因素，发现它是影响参保选择的显著因素。在控制其他因素的影响下，相比于参加各类居民医保，城镇劳动者参加城镇职工医保的发生比是农民工的3.138倍，结果有统计学意义(P<0.01)。该结果说明与城市户口的劳动者相比，农民工参保城镇职工医保的可能性较小。

表3 参保影响因素的Mlogit回归分析结果表

4.参保城镇职工医保对就医行为的影响

如表4，参保城镇职工医保对农民工在打工地住院的影响无统计学意义，对农民工在打工地门诊就诊的影响有统计学意义。具体而言，参保城镇职工医保的农民工在本地门诊就诊的概率是未参保城镇职工医保的3.635倍(P<0.01)。说明与未参保城镇职工医保的农民工相比，参保城镇职工医保的农民工在打工地的门诊服务利用水平更高。

表4 就医行为的logit回归分析结果表

讨 论

我国农民工面临较大的健康风险[7-9]。参保城镇职工医保是保障农民工医保权益，提高农民工医疗保障水平的重要途径[10]。本研究结果显示，与城镇劳动者相比，江苏省流动农民工的城镇职工医保参保率较低。年龄、文化程度、收入、就业身份、流入打工地时长是影响农民工参保城镇职工医保的显著因素。年龄是21～50岁、文化程度较高、中等收入、雇员和流入打工地3年以上的农民工参保城镇职工医保的可能性更大，更有可能享受较高的医疗保障待遇。可能的原因是与年轻农民工和老年农民工相比，中年农民工担负养家责任，更注重自己的健康；文化程度越高、收入越高，对医疗服务的需求越高，医疗保险支付能力越高，因此越有可能参保城镇职工医保[11-12]；收入过高者可能更倾向于参保福利待遇更好的商业医疗保险；雇员参保的保费由用人单位和雇员共同承担，雇主和自营劳动者则由自己负担全部保费，相比之下雇员的参保压力较小，更有可能参保费用较高的城镇职工医保；流入打工地时间越长，收入可能会越高，心理融入度也越强，越有可能参保城镇职工医保。同时，由于我国典型二元户籍制度背景，医保体系呈城乡分割的状态，农民工参保城镇职工医保还受到户籍的阻碍。

另外，logit回归结果表明，参保城镇职工医保能显著提高流动农民工在打工地门诊就诊的可能性。可能的原因是农民工在进城之前参保的新农合保障水平低，且在打工地发生医疗费用之后报销麻烦，需要回参保地报销。而城镇职工医保不仅保障水平高，且在打工地发生医疗费用之后可以直接报销[13]。相比于门诊治疗，需住院治疗的疾病病情较重，更为被动，病人自我选择就诊地点的余地不大，因此参保城镇职工医保对是否在本地住院没有显著影响。而门诊治疗往往病情较轻，病人自我选择就诊地点的主动性较强，农民工参保城镇职工医保之后保障水平提高了，且报销方便，更愿意选择在打工地就诊。因此参保保障水平较高的城镇职工医保对流动农民工打工地门诊就诊具有显著影响。

针对以上研究结果，本研究建议要减小城乡医疗保障差距，政府可通过不断加大财政投入，积极稳步推进基本医保统筹层次的提升，提高流动农民工城镇职工基本医疗保险参保率，提升农民工医疗保障水平。提高农民工收入水平，以提升农民工医疗保障水平和就医服务利用水平以及就医公平性。同时要重视农民工健康教育，增强流动农民工健康保障意识。