基于倾向指数匹配法的日间手术实施效果研究*

王奕婷 冯芮华

【提 要】 目的 根据病案首页数据，基于倾向指数匹配法评价日间手术实施效果。方法 收集湖南省某大型三级甲等医院出院时间为2018年1月1日-2019年12月31日的日间手术病种的病案首页数据，同一病种既包括实施日间手术病例也包括未实施日间手术病例。以是否实施日间手术为因变量，以协变量(可能影响日间手术实施效果的变量)为自变量构建logistic回归模型，并计算患者的倾向指数，以倾向指数为距离函数进行样本卡钳匹配，然后利用匹配后的样本进行效果评价。结果 匹配后协变量在日间手术和非日间手术组之间的分布达到很好的均衡；与非日间手术组患者相比，日间手术组患者的次均住院费用和平均住院日较低(P<0.001)；与非日间手术组患者相比，日间手术组患者的切口愈合等级70.37%为Ι/甲(P<0.001)。结论 日间手术提升了医疗资源利用效率，取得了一定成效，然而日间手术患者后续护理和院外康复值得关注。

为进一步促进医疗机构提高医疗服务效率，降低医疗服务成本，减轻患者疾病经济负担[1]，改善患者就医体验，国家积极推行日间病房和日间手术等举措。为落实《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306 号)等文件精神，湖南省结合自身实际，制定了《湖南省省级日间手术试点工作方案》(湘人社函〔2018〕178 号)，选取9家医院和56个病种进行日间手术试点。为总结试点经验和教训，本文以某试点医院为例，基于倾向指数匹配法探讨日间手术治疗模式的实施与效果，以期为更好地开展日间手术提供循证决策依据。

资料与方法

1.资料来源

利用回顾性分析方法收集湖南省某大型三级甲等医院出院时间为2018年1月1日-2019年12月31日的日间手术病种的病案首页数据，同一病种既包括实施日间手术病例也包括未实施日间手术病例。将实施日间手术的患者作为日间手术组，普通住院手术患者作为对照组。

本研究共覆盖35个日间手术病种，符合纳入/排除标准的病例共计7040例，其中日间手术组3480例，非日间手术组3560例。

病例纳入及排除标准：所有患者主要诊断(编码)和主要操作(编码)符合湖南省首批省级日间手术医保报销目录；剔除合并其他疾病需要特殊处理影响第一诊断实施的患者。

2.研究方法

(1)倾向指数匹配法

为消除日间手术组和非日间手术组间混杂因素的影响，本研究建立倾向指数匹配法模型进行样本配对，入选相应样本作为日间手术实施效果评价的研究对象[2]。

表1 logistic回归模型赋值情况

(2)统计分析方法

结 果

1.一般情况

本研究共有样本7040例。其中，患者平均年龄为(42±0.18)岁；女性4930例(占70%)，男性2110例(占30%)；城镇职工医疗保险1877例(占26.7%)，城乡居民医疗保险2292例(占32.6%)，其他医疗保险2871例(占40.8%)；未婚1008例(占14.3%)，已婚5628例(占79.9%)，丧偶/离婚/其他404例(占5.8%)；由急诊入院27例(占0.4%)，由门诊入院7005例(占比99.5%)，由其他途径入院8例(占比0.1%)；有入院病情4065例(占57.7%)，临床未确定病情2828例(占40.2%)，情况不明135例(占1.9%)，无入院病情12例(占0.2%)；1级手术1419例(占20.2%)，2级手术3335例(占47.4%)，3级手术1949例(占27.7%)，4级手术337例(占4.8%)。

2.匹配效果检验

以非日间手术组为基准组，得到3374例匹配后数据(1687：1687)。匹配结果显示，logistic回归模型拟合效果较好。进一步对匹配前后协变量标准化偏差消减结果进行比较(见表2、图1)，可以看出，匹配后两组间绝大部分变量的均值标准化偏差都不同程度的减少，样本均值更加接近，个体特征差异得以部分消除。除已婚和其他婚姻状况外，匹配前不均衡的性别、年龄、城乡居民医保、其他医保类型、丧偶、入院途径门诊、入院病情临床未确定和情况不明、手术级别2级和3级协变量，匹配后P值均>0.05，表明经匹配后协变量在两组间的分布达到很好的均衡，混杂因素对处理效应的干扰被抵消。匹配后两组之间的倾向指数差异大幅降低，密度分布呈显著趋近趋势(见图2)。

图1 协变量标准化偏差

图2 匹配前后倾向指数密度分布比较

表2 协变量标准化偏差消减状况

考虑到匹配后，日间手术组和非日间手术组之间所含病种须一致，进一步清洗匹配后的数据库，最终纳入效果评价分析的样本量为3119例，其中日间手术组为1438例，非日间手术组为1681例，两组共覆盖26个日间手术病种。

3.效果评价[3]

(1)医疗费用

如表3所示，日间手术组患者的次均住院费用为7651.53元，远低于非日间手术组患者的14828.40元，差异具有统计学意义(P<0.001)。日间手术组的检查费用占比(9.09%)低于非日间手术组(18.47%)，差异具有统计学意义(P<0.001)；日间手术组的劳务价值费用占比(45.11%)和耗材费用占比(23.77%)高于非日间手术组(41.77%、19.07%)，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.001)；两组药品费用占比较低，低于10%，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 日间手术组与非日间手术组患者医疗费用和医疗效率比较

(2)医疗效率

如表3所示，日间手术组患者的平均住院日为1天，低于非日间手术组患者的6天，差异具有统计学意义(P<0.001)。

(3)医疗质量与安全

如表4所示，日间手术组70.37%的患者切口愈合等级为Ι/甲，即无菌切口/切口愈合良好；非日间手术组79.71%的患者切口愈合等级为Ι/甲，两组患者之间差异具有统计学意义(P<0.001)。日间手术组无患者有出院31天内再住院计划，非日间手术组1.01%的患者有出院31天内再住院计划，差异具有统计学意义(P<0.001)。

表4 日间手术组与非日间手术组患者医疗质量比较

讨 论

1.日间手术提升了医疗资源利用效率

日间手术病人当日住院、当日安排手术，24小时内办理出院，住院时间不超过24小时，大大缩短了病人住院时间。本研究表明，采用日间手术模式可以明显减少患者的住院天数。日间手术治疗模式加速了患者出入院的周转，可以缓解医疗资源和空间紧张的情况[4]。同时，对于患者，尤其是异地就医患者来说，住院日缩短可以减少交通、食宿、陪护等直接非医疗成本，同时，也减少了因误工而产生的间接成本。

2.日间手术缓解了看病难、看病贵问题

一是术前等候时间缩短，医院开展日间手术后，由于缩短住院时间，加快了床位周转，提高了床位使用率，以至于病人术前等候时间缩短，从而改善了患者就医体验；二是住院费用下降，日间手术病人的平均住院费用要低于非日间手术病人。从而在一定程度上缓解了住院难、看病贵的问题[5]。

与日间手术相比，普通住院病人住院床日延长，包括术后的康复，住院床日相关住院费用就会增加，在目前政府投入不足，医院和科室以业务收入为主的运行模式下，每个住院床日要保持最低限度的经营收益，才能弥补医院和科室运行最小成本，具体体现在每床日的床位费、护理费、诊查费、康复治疗等费用。

相反，由于日间手术住院时间缩短，住院费用减少，诊疗流程优化，引起与住院日密切相关的床位费和检查费等减少，体现医务人员劳务价值的费用相对占比提高，而手术必须材料费用相对占比也增加。日间手术提高了病床周转率，尽管次均住院费用低于普通住院，但是床日费用较高，提高了医院每床日的收益。

3.日间手术患者后续护理和院外康复值得关注

由于日间手术平均住院天数只有1天，患者手术后即可当日出院，可能会引起一系列医疗安全问题，就如本研究所发现一样，日间手术组伤口愈合等级不如非日间组，有部分患者在出院时，伤口愈合情况不明，存在潜在风险和医疗安全问题。目前开展的日间手术缺乏对患者后续护理以及相关康复指导的院外服务，应借鉴国外日间手术康复经验，探索适合我国实际的医院日间手术社区康复模式，既能保障患者医疗安全，也有利于分级诊疗制度的建立，为患者提供连续性医疗服务[6]，同时，术后必要处置费用(如换药、拆线等)和康复费用，应按住院医保待遇结算。

尽管本研究住院费用包括了日间手术住院前不超过1周的门诊费用(指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用)，但是本研究未收集患者在门诊进行术前检查和化验所花费的时间，因此，仅用住院日评价医疗效率有其局限性。另外，由于缺少其他诊断和其他操作变量，配对时未纳入这两个变量。