宁夏农村居民卫生服务利用公平性及其影响因素分析*

宁夏医科大学公共卫生与管理学院流行病与卫生统计学教研室(750004)

田艳梅 肖文文 谢永鑫 乔 慧△

【提 要】 目的 了解农村居民卫生服务利用公平性的情况，并探讨其影响因素，为提高农村居民卫生服务利用公平性提供参考依据。方法 选取“农村居民家庭卫生健康询问调查”2019年随访数据，用集中指数来分析卫生服务利用的公平性，用集中指数分解法分析各影响因素对卫生服务利用不公平性的贡献程度。结果 两周就诊率和住院率的集中指数分别为0.0373和0.0223；年龄、婚姻状况、文化程度、患慢性病、家庭人均收入均是导致门诊和住院服务利用不公平性的主要影响因素。结论 农村居民卫生服务利用公平性总体状况较好，但相对集中于高收入人群。年龄是对卫生服务利用不公平性贡献最大的因素，应加强对老年人群的关注，普及健康保健知识，改善其健康状况，提高卫生服务利用公平性。

健康公平性是指健康状况在不同社会经济水平人群间相等或相似，各个阶层的居民均应有共同的机会获得最好的健康状况，而不会受社会经济条件的影响和制约[1]。卫生服务利用公平性是实现健康公平性的基础，也是评价卫生服务效果的重要指标之一[2]。本研究选取“农村居民家庭卫生健康询问调查”2019年随访数据，在对卫生服务利用公平性进行评价的基础上探讨影响居民健康不公平的因素，进而提出干预措施。

资料与方法

1.资料来源

本研究数据来源于宁夏医科大学与美国哈佛大学研究团队合作开展的“创新支付制度，提高卫生效益”试点项目，选取宁夏3个样本县(海原县、彭阳县、盐池县)“农村居民家庭卫生健康询问调查”2019年随访数据。

2.研究方法

采用多阶段分层整群随机抽样方法，按经济发展水平将这3个样本县每个乡镇的所有行政村分为高、中、低3个层次，采用随机抽样的方法(使用随机数字表)抽取40%村作为样本村，根据每个村的户主花名册进行等距抽样，每村抽取20～33户农村居民作为调查样本，筛选出调查时在家常住(指在此居住≥1年)的16856名居民作为本次调查对象。同时按照收入五分组法将全部研究对象按照家庭经济收入由低到高平均分成5组:低收入组、中低收入组、中等收入组、中高收入组和高收入组，分别用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ表示[3]。采用统一制定的问卷对居民进行面对面的入户调查，问卷调查内容包括农村居民的基本人口学特征(如性别、民族、年龄、文化程度、婚姻状况等)和家庭经济收入情况、两周就诊情况、年住院情况。

3.相关指标

两周就诊率(%)=调查前两周内患者就诊的人(次)数/调查总人数×100%

住院率(%)=调查前一年内住院累计人(次)数/调查总人数×100%

集中指数(concentration index，CI)常被用来评价卫生服务的公平性[4-5]。集中指数取值范围在-1～1，其值为负数表示公平性偏向低收入人群，正数表示公平性偏向高收入人群，其绝对值越小表示公平性越好。计算公式如下:

其中，r为经济水平排序，h为两周就诊状况排序，μ为两周就诊情况的均值。

集中指数分解法是将卫生服务利用集中指数分解为各因素对健康结果不平等的贡献，根据Wagstaff[6]提出的集中指数分解法，本研究以两周就诊率和住院率作为健康结果的指标计算健康公平性，定量分析各影响因素对不公平的贡献及贡献率。因变量Y的分解公式如下:

其中，C是因变量Y的集中指数，β是多元线性回归的系数，Xk和Ck分别是各自变量的均数和集中指数，GCε是误差项ε的集中指数，μ是Y的均数。利用各自变量集中指数与整体集中指数之比计算贡献率。

4.质量控制

调查员经过统一培训，实行问卷三级审核制，即调查员、组长、带队老师逐级进行问卷审核，确保信息完整真实。数据录入时采用双向录入法，并进行逻辑查错。

5.统计分析

采用EpiData 3.02软件包建库并进行数据录入，应用SPSS 24.0和Stata 14.0软件进行统计分析。用χ2检验进行不同组间的差异比较，检验水准α=0.05。采用集中指数分解法分析各影响因素对卫生服务利用不公平性的贡程度。

结 果

1.基本人口学特征(表1)

表1 农村居民一般人口学特征

本次调查宁夏3个县共计16856人，其中海原县10097人(占59.9%)，盐池县4127人(占24.5%)，彭阳县2632人(占15.6%)；所调查居民平均年龄为(36.99±21.29)岁。

2.农村居民卫生服务利用公平性分析

(1)农村居民两周就诊服务公平性分析(表2)

表2 不同经济收入农村居民门诊服务公平性分析

3县居民两周就诊率总体为6%(1074/16856)，其中盐池县最高，彭阳县最低，不同县区居民两周就诊率差异有统计学意义(χ2=23.867，P<0.05)。两周就诊率的集中指数(CI)为0.0373，其中盐池县的两周就诊公平性最好，其次为彭阳县。3县整体公平性相对集中于高收入人群，但盐池县公平性集中于低收入人群。

(2)农村居民两周未就诊原因描述(表3)

表3 农村居民两周未就诊原因

农村居民两周未就诊原因依次为：其他原因、经济困难、自感病轻、无有效措施、交通不便、无时间。

(3)农村居民住院服务公平性分析(表4)

表4 不同经济收入农村居民住院服务公平性分析

3县居民住院率总体为12%(2063/16856)，其中盐池县最高，不同县区居民住院率差异有统计学意义(χ2=9.409，P<0.05)。住院率的集中指数(CI)为0.0223，其中盐池县的住院率公平性最好，其次为彭阳县。3县整体公平性相对集中于高收入人群，但彭阳县公平性集中于低收入人群。

(4)农村居民未住院原因描述(表5)

表5 农村居民未住院原因

宁夏农村居民未住院原因依次为：经济困难、没时间、没必要、价格太高、其他原因、没床位、服务差。

3.农村居民卫生服务利用公平性影响因素分析

(1)农村居民门诊服务利用公平性影响因素分析

对各健康社会决定因素的集中指数进行分解，结果显示，性别、婚姻状况、文化程度、患慢性病、家庭人均收入分解后，集中指数均为正值，说明这些因素促使门诊服务利用不公平性倾向于高收入人群；年龄、职业分解后的集中指数均为负值，说明这些因素促使门诊服务利用不公平性倾向低于收入人群。其中，年龄对门诊服务利用公平性的影响最大，贡献率为31.64%，CI、弹性均为负值，贡献为正，详见表6。

表6 宁夏居民门诊服务利用公平性分解分析

(2)宁夏居民住院服务利用公平性影响因素分析

对各健康社会决定因素的集中指数进行分解，结果显示，性别、婚姻状况、文化程度、患慢性病、家庭人均收入分解后，集中指数均为正值，说明这些因素促使住院服务利用不公平性倾向高收入人群；年龄、职业分解后的集中指数均为负值，说明这些因素促使住院服务利用不公平性倾向低收入人群。其中，年龄对住院服务利用公平性的影响最大，贡献率为27.56%，CI、弹性均为负值，贡献为正，详见表7。

表7 宁夏居民住院服务利用公平性分解分析

讨 论

1.卫生服务利用公平性

宁夏农村居民两周就诊率为6%，低于第五次国家卫生服务调查全国农村水平(12.8%)[7]，这表明宁夏农村居民门诊服务利用水平相对较低，距国家平均水平仍存在一定差距。因此，卫生行政部门、医院、乡镇卫生院、村卫生室应采取多种形式的健康宣传教育活动，如：健康教育讲座、发放宣传册、短视频，让农村居民的健康意识得到提高，进而提高卫生服务利用水平。宁夏农村居民住院率为12%，高于第五次国家卫生服务调查全国农村水平(9.0%)[7]。

不同县区的两周就诊率的差异有统计学意义(P<0.05)，两周就诊率的集中指数(CI)为0.0373，其中盐池县的两周就诊公平性最好，3县整体公平性相对集中于高收入人群。这与王杰[8]对云南省昭通市农村居民卫生服务利用公平性的研究和李芳伟[9]等对重庆市卫生服务利用公平性的集中指数评价的研究结果一致。低经济收入农村居民的门诊服务利用率较低，因经济困难而无法支付费用，也因为门诊报销比例较低，又自感病轻，因此会较少选择去门诊看病；而高收入人群，由于经济水平较高，自我保健意识较高，因此一旦身体出现不适，就会选择及时就诊。

不同县区居民住院率的差异有统计学意义(χ2=9.409，P<0.05)。住院率的集中指数(CI)为0.0223，其中盐池县的住院公平性最好，3县整体公平性相对集中于高收入人群。这就提示，卫生行政部门应加强爱国卫生教育，提高农村居民的自我保健意识，同时加强卫生服务体系建设，提高卫生服务质量，实现疾病风险共担。

2.卫生服务利用公平性的影响因素

在门诊和住院服务利用公平性的集中指数分解分析中，性别、婚姻状况、文化程度、患慢性病、家庭人均收入、年龄、职业均是门诊和住院服务利用公平性的影响因素，这与国内其他研究[10-12]结果一致。

其中，年龄对卫生服务利用公平性的影响最大，这与杨雷[13]对天津市滨海新区卫生服务利用公平性研究的结果一致。这可能是由于随着年龄的增长，一些常见病和慢性病就会多见，导致中老年的健康状况下降，因此中老年人将是我们要关注的重点人群。其次，婚姻状况、文化程度和患慢性病对卫生服务利用不公平性贡献率也较大，这与王平平[14]、常凤姣[15]和孙玉凤[16]的研究结果一致。提示我们和谐的家庭关系、健康的生活理念与生活方式既可以增强体质，还可以降低慢性病患病率，此外，改善农村的医疗卫生设施建设，也有利于提高居民卫生服务利用的公平性。

家庭人均收入也是卫生服务利用公平性的主要影响因素，这与众多研究[17-18]结果一致。因此，提高低收入人群的社会福利待遇，缩小城乡居民贫富差距是提高农村居民卫生服务利用公平性的重要措施。此外，在农村地区开展卫生教育宣传工作也是提高卫生服务利用公平性的重要工作内容。

3.未就诊和未住院的原因分析

宁夏农村居民未就诊的人中自感病轻占到了24.0%，而未住院的人中没时间和没必要占到了46.3%，这说明宁夏农村居民的健康意识并不强，有病也会选择不治或者自我医疗，虽然自我医疗对一些常见病有作用，但是不能完全保证所采用的方法有效，有时反而会影响病情。因此，卫生行政部门、医院、乡镇卫生院、村卫生室应采取多种形式的健康宣传教育活动，让农村居民的健康意识得到提高，从而提高卫生服务利用水平，进而提高卫生服务利用公平性。

综上所述，农村居民卫生服务利用公平性总体状况相对较好，但集中于高收入人群，因此，我们应从影响卫生服务利用公平性的因素出发，提出针对性措施，提高农村居民卫生服务利用公平性。