脾修补术、非手术疗法治疗腹部闭合性损伤脾破裂效果

李敬业

脾脏和肝脏是人体极重要的储血器官和免疫器官，由于其组织质地较弱，容易受到损伤，特别是脾破裂在腹部闭合性损伤中的发生率占20%～40%。腹部闭合性损伤会导致患者的肝脾破裂进而发生失血性休克，当患者确诊为脾破裂或高度存疑时，应首选手术治疗，这是外科的常规急救原则[1]。随着临床上对脾破裂治疗的研究愈加深入，有关研究表明，在实施腹部探查时，有23.4%的脾破裂患者已经停止破裂出血，所以采用非手术疗法也具有一定可行性[2]。为探究腹部闭合性损伤脾破裂治疗中采用非手术疗法和脾破裂缝合修补的临床疗效，本研究中将脾破裂缝合修补作为主导治疗方案，非手术疗法作为对照组治疗方案，对两组患者展开研究，结果显示非手术疗法合并脾修补术可有效降低不良反应，提高治疗成功率，缩短住院时间，值得进行深入探讨，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组对象为厦门市第三医院2016年1月—2020年6月收治的80例腹部闭合性损伤脾破裂患者，根据病情程度分为观察组和对照组。其中观察组45例，男25例，女20例；年龄20～70岁，平均（45.20±5.23）岁；AAST分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例。对照组35例，男20例，女15例；年龄22～70岁，平均（43.55±5.35）岁；AAST分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级14例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例。本研究经医院伦理委员会批准通过，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者按照美国创伤外科协会（American association for the surgery of trauma，AAST）的脾外伤分级标准，均确诊为等级不等的脾外伤。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜实质轻度损伤，手术显示脾裂伤≤5.0 cm、深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤＞5.0 cm、深度＞1.0 cm，但未累及脾门，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂累及脾门或部分脾脏离断，脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损[3]。②患者及家属在知晓研究内容后自愿参与研究；③患者年龄≥20岁。

排除标准：①存在严重心血管疾病者；②伴有精神病和恶性肿瘤者；③伴有严重的器官类疾病者；④中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用非手术疗法。严格检测患者生命体征，给予输液和输血治疗，督促患者充分休息，随时准备好中转手术治疗，动态测定血红蛋白和红细胞压积等。采用非手术疗法的患者需严格遵循以下适应证[4]：①入院时患者的血流动力学保持稳定状态，休克类患者经过实施抗休克治疗，短期内无再发生休克现象，输血800～1 000 mL后趋向稳定；②经过CT或B超检查确诊为肝脏包膜内裂伤或小血肿，存在少量积液或腹腔无积液的Ⅰ～Ⅲ级脾损伤；③无严重多脏器损伤并发，需排除因急诊手术而产生的腹内合并伤；④无腹膜炎体征；⑤患者神志清楚，可以对其腹部体征变化进行观察；⑥具备持续检测条件；⑦非老年患者。其中，无急诊手术的腹内合并伤、血流动力学稳定两个指征尤为重要。

1.3.2 观察组 观察组患者采用手术治疗。器械进入腹部后，需尽快清理腹腔内血液，确认患者可行脾缝合修补术后，在患者膈下嵌入两块大无菌纱布，临床医师采用右手从切口外托出脾部，将脾脏暴露在手术视野内，采用左手控制脾蒂，对破裂部位活动出血的小血管仔细检查并采取结扎，对创面的血凝块和脾包膜下血肿展开彻底清除，清除失活脾组织，对创面边缘实施修整，过程中应避免造成损伤过大。用大圆针和2-0的络制羊肠线实施间断缝合，避免造成死腔，采用大网膜加垫或明胶海绵嵌入常规创口，打结力度适中，避免造成脾组织撕裂。完成以后检查其他裂口有无出血，如远端血运良好，则取出无菌纱布，还原脾位。在膈肌下放置引流管，方便观察患者术后情况，减少膈下感染[5-6]。

1.4 观察指标

比较两组患者的治疗成功率、不良反应发生率、住院时间和复发情况。治疗效果的判断标准为：①痊愈。腹腔内无出血现象，腹膜炎症状消失，CT和B超检查显示脾破裂部位痊愈良好，无脾周积液；②好转。腹腔内仍伴有出血现象，仍存在腹膜炎症状，脾破裂处痊愈较慢，有脾周积液；③无效。腹腔内持续出血、腹膜炎症状加重，破裂处痊愈差，有大量脾周积液[7]。治疗成功率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。不良反应包括腹腔内持续出血、腹膜炎加重和休克性出血。复发情况包括腹痛和压痛加重、血流动力学仍不稳定、观察期间发现腹内其他严重的合并伤、血细胞比容稳定24 h后又下降＞6%，或血细胞比容水平下降25%且输血两个单元不能迅速纠正[8]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，经t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良反应对比

实施治疗干预后，观察组发生腹腔内持续出血1例、失血性休克1例，对照组发生腹腔内持续出血2例、腹膜炎加重5例、失血性休克3例，观察组不良反应发生率为4.44%，显著低于对照组的28.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组发生不良反应患者中转手术治疗后，痊愈出院。见表1。

表1 两组患者不良反应对比[例（%）]

2.2 两组患者综合情况对比

实施治疗干预后，观察组的治疗成功率为93.33%，住院时间为（8.52±1.05）d，复发1例，综合情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者综合情况对比

3 讨论

随着免疫学近年来的不断发展，临床上对于脾功能的认知越来越全面，脾脏为人体内最大的淋巴器官，人体诸多功能中最重要的一项功能就是脾脏的免疫功能。并且脾脏还具备造血、过滤、储血和调节功能。随着近年来对脾损伤的不断研究，目前，外科主要的治疗趋势为保留脾脏的治疗[9]。如今，创伤性脾破裂的诊断已较为准确，普遍采用观察临床症状、生命体征和借助CT、B超等方式进行确诊，如果患者病情允许，采取B超或CT检查是最好的确诊方式，而对部分脾破裂高度存疑的患者，实施腹腔穿刺则效果更好。

脾脏是人体内重要的免疫功能器官之一，在实施脾切除后，人体的淋巴细胞功能、干扰素、免疫球蛋白、血液中黏物质能力普遍降低，免疫调节功能和抗肿瘤功能也同样受到影响。特别是婴幼儿时期，由于机体的各项免疫系统尚未发育完全，所以造成的影响更加严重，因此采取保脾的治疗方式有重要意义[10]。由于脾脏部位的病情较为复杂，并且普遍伴有合并伤，因此在实施保脾术式的时候，应根据伤情合理判断，充分遵循“保命第一、保脾第二”的原则，避免因实施保脾手术而耽误其他致命伤的治疗。部分腹腔感染者或胃肠道破裂者应放弃移植脾片，部分脾外周血液供应障碍者或周围韧带伴有挫伤者应谨慎采用脾动脉结扎，避免产生脾脏缺血性坏死[11]。脾脏是人体内部最大的免疫器官，不但具有类似淋巴结的功能，还具备造血功能，近年来研究发现，脾脏能够分泌在抗肿瘤和抗感染方面具有重要影响意义的特异性物质，全脾切除术后凶险感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的相关研究提示，全脾切除术与此类并发症存在关联性，其病死率高、发病迅猛，需要格外重视，实施脾切除术后容易诱发感染，且各项免疫系统功能随之减弱，而采用保脾手术则并发感染显著降低[12]。

如何选择非手术治疗还是手术治疗，通常根据患者适应证判断，大部分外伤患者不只是部分脏器受损，其伴有多处复合伤，临床医师在治疗这类患者时需仔细诊断，尤其是腹部损伤为主的患者，如肝脾破裂确诊患者。但不伴有其他脏器损伤的患者则不需要实施手术治疗，通常非手术疗法的适应证为[13-14]：①伤情普遍较重，伴有休克等症状，在实施输血和输液等抗休克治疗后，患者血流动力学恢复稳定，无需给予血管活性药物；②伤情较轻，经B超检查后发现腹部存在中、少量积血，血流动力学稳定；③经B超检查或CT检查后，诊断其ASST分级为Ⅰ～Ⅲ级，但血流动力学无异常。如果患者的积血量、腹胀、腹痛现象严重、血红蛋白和红细胞压积下降，血流动力学异常，则应积极考虑手术治疗。本研究中，对观察组展开手术治疗，对照组展开非手术治疗，其结果显示观察组的不良反应发生率、住院时间、治疗成功率和复发情况都要显著优于对照组，说明采取手术治疗能够及时有效地改善患者病理症状，但是应根据患者的适应证选择合理的治疗方式，并非绝对遵循手术治疗原则。

综上所述，脾破裂缝合修补术和非手术疗法，均能够改善腹部闭合性损伤脾破裂，当患者处于伤情较轻或血流动力学稳定时，可采用非手术疗法，能够避免手术治疗造成患者的额外损伤和疼痛。当患者腹痛及腹胀现象严重、血红蛋白和红细胞压积下降、血流动力学恶化，则应该尽快转为手术治疗，临床医师应该根据个体情况积极转变治疗方式。