注气法盲插鼻肠管在ICU重症患者中的临床应用

辜惠兰 赵莉莉

肠内营养（EN）是指经消化道提供全面营养素的营养支持方式，对于胃肠道功能存在（或部分存在）但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养。然而临床上存在一些不耐受经胃营养或者存在反流以及误吸风险的危重患者群体，应该进行幽门后喂养途径[1]。采用传统飘进式法、盲插法、内窥镜下置管及X线下经鼻空肠置入螺旋型管是临床建立患者肠内营养的主要方式[2-3]，我院ICU在促进重症患者肠内营养治疗的同时不断尝试新的输注途径。本研究通过回顾性调查研究进行比较，分析我院ICU近两年来两种不同鼻肠管置管方法在ICU重症患者肠内营养治疗中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月我院收治的危重症患者109例，其中2018年1—12月入住ICU的55例患者，2019年1—12月入住ICU的54例患者。纳入标准：①年龄＞18岁；②胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄入食物且通过呼吸机辅助呼吸的重症患者；③对经胃营养不耐受的重症患者。排除标准：①存在肠梗阻、肠道缺血或腹内高压患者；②鼻咽部存在肿瘤或者感染病灶者；③近阶段接受过胃、十二指肠等有创手术者；④机体内胃、十二指肠存在腐蚀性损伤者；⑤严重腹胀腹泻经处理无改善的患者。将两组患者的年龄、性别、体质量、主要诊断、危重患者APACHEⅡ评分进行对比，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、性别、体质量、主要诊断、危重患者APACHEⅡ评分比较

1.2 方法

2018年起，科室建立鼻肠管置管研究小组，在护士长的指导下，选取能级在N3的主管护师3名作为组长，选取能级在N2以上，且临床护理工作5年以上的护士10名为组员，经过系统的理论培训及操作考核合格。并统一使用带引导钢丝CH10型复尔凯螺旋型鼻肠管，内径2.40 mm，外径3.33 mm，尾端有2.5圈直径约3 cm的圆环，总长度145 cm。管壁由不透X线的材料制成，并在透室下判断管道在肠腔内的位置。

1.2.1 传统飘进式鼻肠管置管 2018年1—12月入住ICU患者采用传统飘进式鼻肠管置管。方法为按常规留置胃管方法，将管路在导丝引导下置入胃部，并退出导丝，在鼻腔外端留置25～30 cm，U型固定在下颌角上方部位，凭借胃肠道的舒张和蠕动功能，任导管随胃肠蠕动顺势蠕动至十二指肠内。

1.2.2 注气法盲插鼻肠管 2019年1月引进注气法盲插鼻肠管方法，2019年1—12月入住ICU患者采用注气法盲插鼻肠管置管。置管前患者应该禁食4 h；常规提前10～15 min肌肉注射胃复安10 mg；螺旋型鼻肠管提前浸泡半小时，浸泡好后导丝用石蜡油涂擦一遍达到湿润的效果，有利于更好回抽。患者取半卧位或床头抬高大于30°且右侧卧位90°的体位；测量鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离作为第一标记，在距离第一标记50 cm处作第二标记。按常规留置胃管方法，将管路在导丝引导下置入胃部，随后向患者胃内注入10 mL/kg气体，其上限不超过500 mL。然后随患者呼吸的频率缓慢进管，每次推进1～2 cm，由另一位护士利用50 mL注射器以匀速的速度回抽气体，做到回抽送管同时进行，若回抽的空气越来越少，量未超过10 mL，回抽出金黄色肠液且通过pH试纸检测pH＞7，证实管道在肠腔内,听诊胃部声音变小，右上腹或左下腹声音变大则提示导管已进入肠端。缓慢退出导丝，防止动作太快导丝将导管带出。通过回抽肠液，用pH试值测试酸碱度，判断管道在肠腔内的位置（正常情况下，十二指肠分泌液pH值＞7，呈碱性；胃液pH值＜5，呈酸性）。

1.2.3 置管成功后处理 置管成功后12 h内通过腹部X线拍片确认鼻肠管的位置是否进入十二指端或者空肠上段；管道贴标签时必须注明导管长度和置管日期等基本信息。

1.3 观察指标

通过自制表格详细记录两组患者的置管信息。主要记录信息包括患者一般情况（如姓名、性别、年龄、住院号、体质量等）、病情（如主要诊断、APACHEⅡ评分等）、置管情况（如置管日期、时间、置管耗时、置入长度、置管体位、打入空气量、置管成功率等）、置管相关并发症（鼻咽部出血、消化道出血、消化道穿孔、腹胀、误入气道）发生情况等。置管成功率定义为置管一次成功例数占总置管例数的比例，通过X线检查准确判断导管尖端已位于Treitz韧带之后的空肠内为置管成功，属于有效病例；不通过者为无效病例。置管过程耗时计算从开始插管至拔出导丝听诊导管置入空肠的总时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对研究所得数据进行分析，计量资料正态分布的采用（）表示，采用t检验；非正态分布的采用中位数M（P25，P75）表示，采用U检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，不符合χ2检验条件的使用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间置管成功情况比较

2019年1—12月入住ICU的患者置管成功率明显高于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），见表2。

表2 两组间置管成功情况比较

2.2 两组患者置管耗时比较

2019年1—12月入住ICU的患者置管耗时明显少于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者置管耗时比较[M（P25，P75）]

2.3 两组患者并发症发生情况比较

2019年1—12月入住ICU的患者并发症总发生率与2018年1—12月入住ICU的患者相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

营养支持主要是指患者在未获取或摄入营养的状态下，利用肠内或肠外等途径为人体补充或提供所必需的营养素[4]。与肠外营养支持相比，肠内营养支持更有利于患者营养吸收，改善患者胃肠功能[5-6]。危重症患者早期行肠内营养治疗可维护肠黏膜屏障、促进肠功能恢复[7-9]。重症患者早期实施肠内营养（EEN）的重要性已经被重症医学工作者认可，建议对经胃喂养不能耐、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等[10-11]。本研究显示，在两组患者可比的情况下，注气法盲插鼻肠管在置管成功率上明显高于传统飘进式置管（P＜0.001）。减少肠内营养治疗的等待时间，达到了尽早实施危重症患者肠内营养治疗的目的。研究结果显示，2019年1—12月入住ICU的患者置管时间明显少于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），提示利用注气法盲插鼻肠管缩短临床上重症患者实施EN的等待时间。重症患者病情严重，此时患者机体的疾病抵抗力下降，身体能量储备严重耗竭，若不及时给予患者营养支持，可导致病情进一步恶化，继而大大提高并发症发生风险口[12]。而传统飘进式鼻肠管置管需待管道随胃蠕动飘进十二指肠速度比较慢，且飘进深度不一定达到满意要求。同时由于不能在鼻根部有效固定，常因患者打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽或呕吐等情况而脱出，明显消耗了太多时间。对于注气式盲插鼻肠管的认可度高于飘进式鼻肠管置管，这也大大增加医护人员对新技术的信心，值得推广应用。

为保障患者的生命健康，现阶段利用注气法盲插鼻肠管行EN治疗是最有效且安全的方法之一[13-14]。本研究结果显示，两组置管方法在鼻咽部出血、消化道出血、消化道穿孔、腹胀及误入气道等并发症的发生率上均较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究指出[12]，传统飘进式鼻肠管能减少并发症的发生率，明显提高了肠内营养的效率。本研究两组之间并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且发生率均较低（≤18.5%），因此两种置管方式安全性均较高，这也跟本研究小组成员的操作技术和临床经验相关，操作者需经过系统理论培训和反复操作练习并具备丰富临床经验的主管护师，要求操作步骤严谨，动作轻柔、持续的推进力，随着患者呼吸运动克服导管与肠壁的摩擦力缓慢。操作过程严密观察患者的生命体征，若患者出现心率快、呼吸急促、呛咳、血氧饱和度下降应立即退出，待患者生命体征好转后再重新置管。

综上所述，利用注气法盲插鼻肠管进行EN能够有效提高置管成功率，具有操作简单方便、置管耗时短的优势，可缩短治疗时间、减少并发症，安全有效，临床上可行性强，值得应用。