3例超低出生体重早产儿行床旁动脉导管结扎术的护理体会

杨依然 丁玲莉

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是早产儿最常见的先天性心脏病，持续的动脉导管开放会造成多种严重的并发症，如重度肺动脉高压、肺出血和坏死性小肠结肠炎等，严重者危及生命[1]。超低出生体重早产儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生体质量<1 000 g，胎龄<28周出生的早产儿[2]，PDA在这一人群中发生率高达80%～90%[3]。足月儿PDA可在生后24 h至几天内自行闭合，而有超过三分之二的早产儿的PDA却无法自行闭合，需要药物治疗，药物治疗1～2个疗程后再次复查心脏彩超,若PDA仍未闭合者则需要手术结扎[4]。也有研究[5]表明，药物保守治疗对低体重早产儿效果欠佳，尽早手术关闭动脉导管可以减轻心脏负荷，有效阻断心肺循环病理变化。在新生儿重症监护病房开展PDA结扎能有效避免由手术转运带来的不利因素，如低体温、血流动力学不稳定、不能维持最佳通气和氧合、气管插管脱出、增加感染风险等[6-7]，也使患儿的围术期护理具有连续性，已逐渐成为早产儿PDA结扎手术治疗和护理的发展趋势。2019年1月—2020年1月，笔者所在科室团队成功对3例超低出生体重PDA早产儿实施床旁PDA结扎，取得良好效果， 现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

病例1，患儿生后无自主呼吸，窒息，复苏抢救后予以有创呼吸机辅助通气，听诊心前区闻及Ⅲ级杂音，经心脏彩超诊断为PDA，给予布洛芬口服2个疗程后PDA无好转，住院第21天行床旁PDA结扎术。病例2，生后即给予无创呼吸机辅助通气，第13天出现气促伴心率增快达190次/min，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音，血氧饱和度波动范围80%～85%，医生综合评估后予以气管插管行机械通气，心脏彩超提示存在PDA，给予布洛芬口服2个疗程无效后于住院第26天行床旁PDA结扎术。病例3，生后给予无创呼吸机辅助通气，第5天查体时听诊胸骨左缘第二肋间闻及连续性机器声样杂音，心脏彩超诊断为PDA，给予布洛芬口服第2天出现尿量减少(24 h尿量为12 mL)，查尿常规未见明显异常，血清肌酐96 μmol/L，考虑药物不良反应停用布洛芬，于住院第14天行床旁PDA结扎术。3例实施床旁PDA结扎术患儿的基本资料详见表1。

表1 3例患儿的基本资料

1.2 手术方法

3例患儿均在新生儿重症监护病房内实施床旁PDA结扎术，右侧卧位后取左胸后外侧第四肋间为手术入路， 探查主动脉峡部与左肺动脉之间存在动脉导管，游离并结扎动脉导管[6]。3例患儿床旁动脉导管结扎手术过程顺利，术后24 h复查心脏彩超，动脉导管全部闭合。术后予以单间病房行保护性隔离，专人护理，常规应用抗生素、止血、护心等药物治疗。经过精心护理后患儿生命体征平稳，达到全经口喂养后3例病例分别于住院85、72、77 d出院。出院3个月随访3例患儿，采用2013版Fenton早产儿生长曲线图进行评估，患儿体质量、身长、头围均在50%～90%区间，提示在正常的生长发育范围。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 成立医护一体化多学科协作团队

多学科协作(multi-disciplinary treatment，MDT)诊疗和护理模式是国际医学领域一种新型模式，通过相关学科的合作为患者提供最佳的诊疗和护理方案[8]。为了保证患儿顺利的接受手术，安全度过围手术期，科主任和护士长立即报备医务处和护理部成立医护一体化MDT团队，团队由新生儿科医护、心胸外科医护、麻醉科医师、手术室护士、B超室医师组成。术前团队根据患儿的病情共同商讨制定个性化的手术方案，对术中可能出现的情况进行预设和处理分析，同时心胸外科专科护士对新生儿科护士进行术后护理知识的培训。成员各司其职，共同协作，确保手术顺利完成。

2.1.2 物品和环境准备

准备单间病房，备好远红外辐射台、心电监护、输液泵、输血泵、负压吸引装置等仪器设备和各类急救药品物品，手术器械交由心胸外科和手术室准备。手术前1天使用1 000 mg/L含氯消毒剂对病房间地面、术中需使用的设备和物品进行彻底消毒，紫外线空气消毒2 h后关闭房门禁止人员进出，持续开启负离子空气净化。手术当天对房间物表及地面再次使用1 000 mg/L含氯消毒剂全面擦拭消毒，紫外线照射1 h后留取空气培养进行微生物检测，检测值在正常范围内方可手术。使用屏风隔离出手术区域和出入通道，确保手术相关人员的有序进出。

2.1.3 患儿准备与导管建立

完善术前相关检查，对患儿进行常规术前准备，温水毛巾擦净患儿全身。术前禁食3 h，防止术中呕吐误吸。协助医生置气管插管，持续有创呼吸机辅助呼吸。建立动静脉通路各2条，动脉通路置于右上肢1条、左或右下肢1条，便于术中监测患儿动脉导管前后负荷的压力差，同时下肢动脉通路的监测还可避免误结扎降主动脉的风险。动脉通路建立后，给予25 mL肝素生理盐水(1 U/mL)以0.5～1.0 mL/h速度持续泵入，连接压力传感器，持续监测动脉血压变化。

2.1.4 体位管理

正确的体位可降低手术并发症的发生率。患儿取右侧卧位，头部垫凝胶软枕，防止肩部和耳部受压。患儿右上肢与躯干垂直，左上肢肘部屈曲，用柔软的约束带将患儿前臂固定于辐射台支架上，避免前臂过伸损伤臂丛神经；右下肢髋膝屈曲约90度，便于固定侧卧位姿势和放松腹壁，左下肢保持伸直姿势，两臂及两膝之间垫软枕，用柔软的约束带将大腿部位固定于床单位上[9]。PDA手术于患儿左胸后外侧切口，充分暴露手术部位。

2.2 术中配合

由于早产儿皮下脂肪少，体温调节中枢发育不完善，且该手术的手术暴露时间长，极易发生低体温导致新生儿硬肿症，因此维持新生儿的正常体温至关重要[10]。连接远红外辐射台肤温探头于患儿前胸部，密切监测患儿术中的体温变化，根据体温及时调节辐射台温度，术中输注的液体采用加温仪加温至37 ℃后再进行输注。本组3例患儿术中体温均维持在37.0～37.5℃。护士密切监测患儿的生命体征，配合麻醉医师给药，根据血压调节血管活性药物，术中维持收缩压45～80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，舒张压25～60 mmHg，平均动脉压25～30 mmHg。每10 min记录1次患儿的生命体征、用药情况及手术情况于护理记录单上。

2.3 术后护理

2.3.1 血流动力学监测

PDA结扎后异常通路血液分流消失，体循环血流量增加，易造成动脉血压升高，若出现瞬间血压升高会引起吻合口出血或动脉导管断端破裂出血。因此患儿术后行24 h心电监护和有创动脉血压监测，密切监测患儿生命体征尤其是血压的变化。本组3例患儿中，病例1和病例3术后动脉平均压≥45 mmHg，持续微量泵入硝酸甘油扩张动静脉血管，以降低外周循环阻力。在更换硝酸甘油药液时运用“三通交替法”使药液不间断持续输注，即一个三通装置上同时连接新旧2条硝酸甘油管路，开启新通路的同时停止旧通路，避免因药液更换时，药液输注间断引起患儿血压波动。血压平稳后尽早拔除动脉留置针，防止血栓、感染等并发症的发生。

2.3.2 气道护理

本组3例患儿术后均使用有创呼吸机辅助呼吸，使用“工”字固定法妥善固定气管插管，每班评估插管是否固定牢固。做好呼吸道管理，由于3例患儿均为超低出生体重儿，叩背吸痰可能会引起颅内出血，因此尽量减少吸痰次数且不使用叩背吸痰法，采用侧卧位体位引流。当呼吸道分泌物增多伴有血氧饱和度下降时，使用密闭式吸痰管动作轻柔快速吸净痰液，每次吸痰时间不超过10 s。

2.3.3 疼痛管理

研究[11]表明，疼痛刺激会对早产儿产生近期或远期的不良影响，如颅内出血、发育迟缓、中枢神经损伤、情感障碍等。因此，医护人员积极准确的评估疼痛并给予及时有效的干预显得尤为重要。本组3例患儿麻醉苏醒后，均立即予以新生儿疼痛评估量表[12]进行评估，评分分别为5分、3分、6分，病例2用柔软的床单包裹并播放舒缓的摇篮曲，病例1和病例3遵医嘱给予芬太尼透皮贴剂贴于左上臂内侧持续镇痛[13]，30 min后评估镇痛效果，3例病例评分均<2分。每班在交接班时再次评估疼痛，评分≥1分再次给予镇痛干预措施，避免疼痛给患儿造成不良刺激。吸痰时请助手用手掌轻轻按压患儿手术切口，以减轻切口的张力，减轻疼痛。

2.3.4 胸腔引流管的护理

密切观察胸腔引流液是术后判断吻合口是否出血的关键[14]。术后24 h每30 min挤压引流管1次，观察引流液颜色、性状及量，同时应注意引流液流出的速度及温度。若引流速度过快、管壁发热，持续2 h引流量>4 mL/(kg·h)时，应警惕有胸腔内活动性出血，及时通知医生给予处理。妥善固定引流管和引流瓶，保持引流通畅，防止管路扭曲、受压、打折、脱落或阻塞，采用高举平台法做好管道二次固定。病例1和病例2术后48 h仅引流管内可见少量暗红色血性引流液，经医生评估后拔除，病例3引流管未见明显引流液，但X线胸片提示左肺上部存在透亮影，延期3 d复查胸片好转后拔除胸腔引流管。

2.3.5 严格消毒隔离和预防感染

由于患儿是超低出生体重儿，手术后极易发生严重的感染。术后给予单间病房行保护性隔离，安排专人护理，医护人员接触患儿前洗手、戴好帽子、口罩和手套，并穿隔离衣。经上级医师讨论，3例患儿术后立即给予抗生素治疗，同时做好口腔护理和肛周护理。手术切口每天换药1次，观察局部有无红肿、渗血、渗液。严密监测患儿体温，发现体温异常及时上报管床医生并给予对症处理。科室自制特殊患儿仪器/物品消毒提示卡，责任护士按照消毒提示卡要求，每日用消毒湿巾擦拭暖箱、听诊器、呼吸机、输液泵及心电监护等仪器2次。病室内持续开启负离子空气净化。本组3例患儿术后均未发生院内感染情况。

2.3.6 延续性护理

延续性远程护理作为一种新型的照护服务模式能有效的提高患者出院后的生活质量[15]。对于这3例病例笔者所在科室建立了健康档案，制定了随访计划。出院后1 、3 、7 、14 d和1、2、3、6个月时均采用电话方式了解患儿的生长及照护情况，对新生儿常见病的预防和护理进行指导；每3个月进行1次家庭访视，对患儿进行视力筛查和行为神经功能测评，指导家属使用早产儿生长曲线图评估患儿生长水平及速度，对家属给予针对性的健康宣教。同时建立微信交流群和微信公共平台，定期推送有关早产儿护理知识供家属学习，对微信交流群里家属提出的问题进行整理，由责任医师和护士通过远程在线平台向家属解答。通过良好的远程护理干预，随访3个月时3例患儿家属均表示在早产儿护理方面得到了很大的提升，患儿生长发育情况良好。

3 小结

床旁PDA结扎术是治疗超低出生体重早产儿PDA的重要手段，但由于早产儿胎龄小，体质量轻，手术风险大，术后并发症发生率高，给护理带来了很大的难度和考验。通过术前成立医护一体化MDT团队、物品环境充分准备、良好的体位管理、默契的术中配合、术后严格消毒隔离和预防感染、血流动力学密切监测、胸腔引流管和气道的护理、疼痛管理、延续性远程护理干预等措施使患儿得到了专业化的救治，有效提高了患儿生长发育质量。但由于ELBWI行床旁PDA结扎术例数有限，护理经验及护理策略还有待进一步总结及探讨。