PICC带管期间皮炎患者的质性研究

杜佳翼 陈素锦 郑淑敏

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是经外周静脉插入进入中心静脉的导管，具有留置时间长、使用方便安全、可降低血管不良事件的发生率，减轻患者负担等优点，目前已广泛应用于肿瘤科和儿科[1-3]。但是，随着其在临床上的广泛应用，导管穿刺点周围出现皮炎的患者也日益增多。研究[4]显示，留置PICC导管患者发生接触性皮炎的发病率约为10%，在乳腺癌PICC置管患者中甚至高达26%[5]。皮炎常表现为丘疹、水疱、苔藓样变等症状，严重者出现渗液、露出糜烂面，如处理不当或不及时可能激发感染甚至威胁生命，患者自觉强烈的瘙痒和灼烧感等[6-9]。现有研究主要集中于临床干预，但并未关注这些干预对患者本身带来的影响如何，因此，本研究从患者角度出发，采用现象学研究方法，探索PICC带管期间皮炎给患者带来的影响，以期为临床护理人员人性化护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，抽取2018年9月-2019年1月在厦门某三甲医院PICC专科门诊，进行PICC导管维护且发生皮炎的患者为研究对象。患者均知情同意且自愿参加本研究。纳入标准：(1)置管前评估，置入处皮肤检查正常；(2)留置PICC且发生皮炎；(3)患者思维清晰，精神正常，具有完整的理解和表达力；(4)了解并自愿参加本课题。排除标准：(1)合并其他严重皮肤疾病；(2)有严重躯体性疾病无法配合者。抽样过程根据研究对象的皮炎程度、年龄等选择有代表性的样本。研究样本量的确定以资料饱和，不再有新的主题出现为标准[8]。最终访谈患者11例，轻度皮炎4例，中度皮炎3例、重度皮炎4例，年龄范围24～75岁，平均年龄(44.4±17.51)岁，具体资料见表1。

表1 患者资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中的现象学研究法，运用面对面的半结构式访谈收集资料。在访谈前，向受访者详细说明此次研究的目的、方法、内容及保密原则，然后由患者考虑决定是否参加，如果选择参加则签署知情同意书。访谈在医院PICC专科门诊进行，每次访谈只有1名访谈者和1例受访者，具有良好的保密性；在征得受访者同意后，开始录音，访谈者仔细倾听，同时注意观察受访者的情感和表情变化，做好笔录(包括语气、语调、表情和肢体语言等信息)，访谈时间30～45 min。访谈提纲：(1)你觉得皮炎对你有什么影响？(2)你是怎么知道自己得了皮炎的，有了解一些相关的知识吗？(3)你发生皮炎后，做了什么处理？(4)你现在最担心什么问题？你最需要的是什么帮助？采用开放式提问的方法，鼓励受访者自由谈论他们认为重要的问题，并对受访者所谈到的重要问题及有疑问的部分进行追问。

1.2.2 资料分析

2名研究人员在每次采访后的24 h内独立将录音内容转录为完整而真实的笔录，并按照访谈的顺序使用英语字母对受访者进行编号。 采用 Colaizzi现象学资料7 步分析法[10]对访谈资料进行整理分析：(1)仔细阅读访谈记录；(2)析取有重要意义的陈述并批注；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点进行汇集；(5)写出详细的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)将所得结果返给受访者，求证内容的真实性。通过对比来提高数据分析的合理性和逻辑性，并最终形成主题。运用Nvivo 11管理数据。

1.2.3 质量控制

访谈由研究者本人进行，研究者在PICC专科门诊接受过学习和培训，并接受过访谈技巧培训并有一定访谈经验，在访谈之前未接触过患者。访谈人员在访谈的过程中不对受访者进行任何价值判断，保证访谈的公正性。访谈结束24 h内其他2名研究人员单独将受访者的陈述内容(包括非语言行为)逐字逐句转录成文字资料，由研究者本人分析形成初步结果。研究者讨论分析过程和结果，最后由1名之前并未接触过资料的研究者分析转录文本，所有研究者对类别达成共识。

2 结果

2.1 皮炎对患者日常生活的影响

2.1.1 影响睡眠

由于皮炎带来的身体不适感， 部分患者睡眠行为受到影响，甚至影响到白天的状态。患者C：“年纪大了，睡眠本来就比较浅，它(敷贴处皮肤)痒嘛。嗯，有时候痒得厉害哦，抓心抓肺的，会影响睡觉，第二天很没精神哦。打了这个(PICC)， 平时很小心啊，我现在都没有煮饭了”。

2.1.2 改变饮食运动习惯

部分患者为了避免皮炎加重，不得不改变自己的饮食和运动习惯。患者G：“天气热也没怎么穿短袖，怕被人看到不好解释，唉，我听说过敏容易导致皮炎，吓得我都不敢吃海鲜了，就鱼那些，怕这里(皮炎)更严重了。还有，我算比较爱运动的，不过说要减少一定的运动量，都没怎么去跑步了，就是怕出汗”。患者A：“我原来要在湿地公园那边跑步，但是怕(纱布)不稳，就不去了”。

2.2 焦虑和担忧

病情的反复、频繁的换药给患者带来了精力、人力、时间和金钱上的浪费，大部分患者表现出了不同程度上的焦虑和担忧情绪。患者A：“(现在用纱布)要3天来1次。前段时间我天天来，渗液很严重，不到半天纱布就湿透了，医生说很少遇到我这样严重的。现在这块肉(看着)就像要被煮熟了，自己看着都很恐怖，我都怕感染了。前2次化疗都没事，第3次就这样了，都不知道为什么”。患者B：“ 本来1周来1次花钱就很多了，早知道要这么麻烦，就不打这个了，他们也没说清楚。现在痒得挠心挠肺的，又不能抓，憋得很烦躁。都有点想拔管了，省得每次都搞那么累”。患者C：“我家住的很远，每次都要赶车过来，还要等那么久，说要换纱布，但换了纱布要2天来1次，不换药又不行，实在累。每次来还要我女儿女婿送我，耽误他们年轻人啊。早晓得就不打这个咯”。

2.3 对PICC专科护士的认可增加

2.3.1 对专业知识技能的认可

患者认为PICC专科护士专业知识掌握更好，对导管的维护更专业，皮炎的处理经验也更加丰富，因此更倾向于去大医院的专科门诊进行换药。患者D：“去小医院我也不太放心，还是大点的医院感觉好一些，他们比较专业，消毒也比较规范”。患者H：“上次有个小护士给我换，不会换，纱布都没绑紧，一会儿就松了，吓死我了，然后他们病房好像也忙哦，都不写那个本子(PICC维护本)，感觉还是门诊那几个(护士)专业”。

2.3.2 对人文关怀的认可

大部分患者表示在皮炎治疗的过程中体会到了PICC专科护士对自己病情的关心和对自己的开导，表达了自己对护士的认可。患者F：“他们还是很认真哦，我之前都不知道发生皮炎，没及时处理，拖得有些严重了。他们让我不懂的要在群里问，我之前痒得厉害想撕那个贴膜，护士说容易感染，还可能把管子弄掉，感觉(PICC专科护士)都很有责任心哦”。患者H：“不过他们(PICC专科护士)人都很好哦，一直帮我想办法，跟我说其他人(其他皮炎患者)的情况，还安慰我”。

2.4 患者迫切需要便捷适用的医疗资源服务

2.4.1 更便捷的换药需求

几乎所有的患者都表示了换药的不方便，希望有更为便捷的换药服务。患者F：“用了好多药膏，激素、抗生素，想快点好，都没用。每次换药很麻烦，我家住的老房子，没有电梯，我每次来换药都是抬上抬下的。你们有没有出诊的咯，多少钱我都请，或者1个月换1次也好”。

2.4.2 更适用的信息需求

患者受自身文化水平、年龄、工作、疾病治疗等实际情况的影响，对于健康知识的需求程度不一样，但是都表达了希望有更好的平台可以获得相关信息。患者G：“有什么要注意的呀，我听他们说不能吃海鲜，那淡水鱼可不可以啊？我看你们发的那个维护本上都没有写我这个，是不是发生这个的人不多啊？怎么都没写呢？”患者H：“那个护士有给我用一个药，可惜后来没有了，好奇怪，这么好的药医院为什么不进，我想在外面买都没买到，想在网上买也不知道正不正规。”患者J：“有人跟我说什么油很好用，但有个护士跟我说不能用，说不干净，我也不知道。但是有用为什么不能用”。

3 讨论

3.1 指导患者进行生活调适

皮炎对患者的影响主要包括运动、睡眠、饮食以及人际关系方面的影响。运动出汗会加剧皮炎的发展，影响患者的室外运动习惯，而皮炎本身带来的瘙痒感影响患者的睡眠质量。PICC患者大多数为肿瘤化疗患者，自身存在脆弱性和敏感性，部分患者因担忧过敏原如海鲜、姜蒜等加重皮炎不得不调整自己的饮食习惯[10]。PICC专科护士应在置管前加强预防皮炎的健康指导，维护中做好置管周围皮肤的评估，及时发现皮炎，尽早进行护理干预，其中肥胖、失眠、有过敏史的患者为重点评估对象，PICC专科护士可学习皮炎相关的中医辨证，根据患者皮炎的表现与患者一同制定活动和饮食计划，指导患者在皮肤瘙痒时转移注意力的方法，让患者化被动为主动[11]。另一方面，PICC专科护士可根据患者的实际情况，选择合适的干预措施，如更换敷贴、换用纱布等从根本上解决问题。

3.2 加强患者心理疏导

本研究发现，PICC皮炎患者普遍存在担忧和焦虑的情绪。患者多数是肿瘤患者，存在精神负担和心理的敏感问题，有的患者担心自己皮炎会加重，或者反反复复引起感染；有的患者是因为频繁换药带来的不便和换药费用过于昂贵，而产生压力感；还有一些患者觉得影响家人工作而产生愧疚感。部分患者不喜欢邻居或好友看到自己手上PICC后问过多关于自己病情和导管的问题，社交圈因此缩小。如何正确引导帮助患者缓解负性心理，满足患者的基本需求，是护理的重点工作。相关研究[12-13]表示，置管前给予心理护理，可以缓解患者的不良情绪，帮助患者建立积极的健康态度，而健康态度影响个人健康信念，积极的态度有助于建立良好的健康行为。此外，本研究中部分患者表露出对拔管的渴望，主要原因是频繁换药导致的时间、金钱、精力的浪费所产生的心理疲惫感。目前拔管需要综合考虑患者病情、耐受力与PICC使用情况[14]，而皮炎作为导管相关性感染及血流相关性感染的危险因素，是需要被纳入拔管指征的[15]。PICC作为护士独立操作、独立维护、独立拔管的管道，希望在患者的拔管权中，护士也能根据患者的实际情况与患者的主治医生加强交流，综合考虑患者的主观意愿与客观情况，酌情拔管。护士应引导患者正确看待亲朋好友的关心，让其通过网络与好友维持联系。

3.3 发挥专科护士的传带作用

本研究发现，患者在长期的换药维护过程中对于不同医院不同护士的认可度是不一样的，相比社区医院，患者更信任三甲医院的护士；相比病房的护士，患者更信任专科门诊的护士。其原因可能是比起病房里的普通护士，PICC专科门诊护士经过系统的专业培训，操作更为规范。相关研究[16]也表明，相比在病房置管的患者，在PICC专科门诊进行置管的患者其并发症发生率会更低。PICC专科护士作为PICC领域里的专家，应担负起传带的作用。为了推行分级诊疗、有效利用基层的医疗资源，国家提出了创建专科医联体的构想，打破行政区划的限制，发挥大型医疗机构在某些学科领域的优势，尤其是国内领衔学科和优势学科的引领作用，把全国的专科医生队伍和专科资源整合起来。在牵头单位的组织下，同单位和成员单位共同建立一个协同机制，形成横向协同、纵向帮扶的医疗联合体，形成以“医、教、 研”三位一体的学科建设为核心的优势资源整合机制，带动基层医疗机构的专科建设[17]。护理作为医疗体系中不可忽略的部分，也可以参考医联体，根据不同学科构建专业专科护联体。PICC专科护士可对病房及社区的护士进行PICC维护的专业培训，或建立网络资源共享群，分享经验和教训，提高护士的专业性，使PICC的维护更加规范化[18]。此外，PICC专科护士作为PICC置管及维护中的核心人物，可以推动多学科团队管理模式在PICC维护中的应用，进一步提升专科护士能力的同时，也可以提高医疗资源利用率和患者满意度，降低患者并发症的发生率[19]。

3.4 提供更为便捷的医疗资源

精准有效的宣教也是医疗资源服务的重要内容。研究[20]发现，做好PICC置管后的健康宣教可以降低不良后果的发生率。但本研究发现，很多患者对皮炎的认知是被动的，大部分是在发生皮炎需要做出干预后才得知自己有皮炎，而会主动去了解皮炎的患者少之又少。现在是信息的时代，PICC专科护士应利用好网络资源，进行患者的管理和宣教。就知识宣教的内容而言，患者对大范围的概括名词存在疑惑，其更倾向于知道生活中的常见的具体事项，如比起“避免食用辛发之物”，患者更倾向于理解“避免食用姜、蒜、海鱼”，每个患者对于同样事物有不同的理解，护理人员需要根据患者的实际情况进行宣教。而皮炎作为常见的一种并发症也应该在PICC维护本上有所体现。

目前，在很多较为落后的地区并没有较为成熟的社区医院网络。而很多患者也已经不满足于社区医院提供的服务，另一种新型的护士——家庭护士正在随之诞生。这种护士利用互联网平台采取预约方式开展院外的延续性护理工作，提供上门的康复护理、导管维护(包括PICC的维护)、伤口处理及上门采血等护理项目[21]。家庭护士团队居家护理模式可以很好的解决患者不方便出门看病的问题，但家庭护士的发展需要足够的人力物力、网络和政策法规的支持，可以在一些地区先行进行试点，或选择一些医疗风险相对较小的病种和患者，如PICC的维护，开展家庭护士服务。除了对于护理资源的需求，患者还提到了对某些药物的需要。对于医院药房的备药，护士较难决定，但可以为患者搭建交流的平台，方便患者共享资源。

4 结论

本研究应用现象研究方法了解了PICC带管期间皮炎患者的认知、行为和需求变化，研究发现皮炎给患者带来了不同程度的身心影响；患者对皮炎的知识也较为缺乏，通常是被动地被告知，但同时对PICC专科护士的认可度增加，患者也提出了更高、更个性化的医疗需求。但本研究的样本仅来自一家医院，该医院受当地经济和医疗水平的限制，样本推广性有限。且该样本选自PICC的专科门诊，参与者是病情相对较轻的患者，该研究不能代表住院或重病患者的情况，因此研究结果具有一定的局限性，建议今后开展多中心的研究，使结果更具有说服力。