基于区域依存理论的康复评估及治疗研究进展

汪敏加，查 悦

近年来，“区域依存(Regional Interdependence，RI)”的概念日渐受到关注。RI 是描述人体不同环节之间关系的术语，尤其是肌骨康复领域。RI 对传统临床诊疗思路产生了较大的影响，该理念现已在肌骨功能评估筛查体系和治疗中有广泛应用。本文从RI 的起源发展及其在康复评估和康复治疗方面的内容进行梳理，旨在为肌骨系统的临床康复治疗提供新的思路。

1 区域依存理论的发展

RI 概念最早源于临床报道，19 世纪70 年代，Erhard 和Bowling 最早提及这个理念[1]:“在肌骨系统中，人体任一部位出现的问题都会将异常应力传递至其他环节，并使其产生功能障碍”。这一理念的提出改变了传统临床诊疗思路，临床对于RI 理论的理解及应用也逐渐开始形成整体观。同期，Lda Rolf 等[2]提出肌筋膜链理论理解病因病理，否定传统对“病灶”的理解及“哪痛治哪”的原则，强调肌骨系统的整体观，指出“人具有整体性，在诊断评估时不应只考虑局部症状，而应考虑整体表现”。Karel Lewit 等[3]也指出传统诊疗思路中关注的往往是症状而非病因，只关注了局部而忽略整体。这些观点都为RI 理论整体观的形成奠定了基础。

2001 年，Wainner RS 等[4-5]正式定义了RI，“一个看似与局部症状无关的解剖区域，往往可能是造成局部症状的原因所在”，并指出需基于RI 进行临床评估干预，传统肌骨评估体系逐渐被新的筛查评估体系代替。随着对RI 理论的不断扩充及应用，研究环节逐渐由相邻环节发展到不相邻环节:早期研究发现踝关节扭伤后，步行时臀踝之间的激活时序会发生改变。Siasios ID 等[6]发现颈椎病患者本体感觉异常，步态评估时身体重心较普通人群明显改变。这些研究结果均支持不相邻区域之间的依存关系。

随着RI 理论不断发展，其定义也不断完善。Chapman CR 等[7]对RI 定义进行了补充:“任何一种功能障碍或疼痛的产生都不仅由单一的肌骨系统造成，而是包括神经、心理、社会等多方面的原因”；并认为各系统之间动态平衡可促进机体功能恢复，一旦被打破，疼痛或功能障碍就可能会出现。另有Sueki DG 等[8]对RI 进行了更全面的定义:“身体各区域之间存在依存关系，看似与主诉症状无关的区域，往往是造成疼痛或功能障碍的根源，不仅表现在相邻的环节之间，还可能涉及更远环节之间的神经肌骨反应”。

RI 理念改变了传统“对症治疗”的诊断思路，为临床诊断评估提供新思路。此外，基于RI 发展出的概念和方法，例如:整体观、功能评估筛查体系、跨区域的手法治疗以及纠正性训练等，对于康复治疗和训练的思路提供了新的借鉴和参考。

2 基于RI 的评估筛查体系

基于RI 理论的评估方法聚焦于动作模式的评估，而非局部功能。通过对动作模式进行评估和筛查、评估运动风险因素、寻找肌骨功能障碍，为后续干预治疗提供指导和方向。动作模式是基于RI 对人体各环节之间协调性的总体评价，强调多环节参与及单环节的灵活性和稳定性，通过大脑控制使各个环节按照一定顺序进行激活并完成动作，肌肉、筋膜、关节等共同对预先储存在大脑的动作程序按照一定时间和空间执行的过程。在运动中，与肌骨相关的损伤通常不会发生在单一环节，若不及时解决，会造成难以观察的功能障碍，且传统的、特定的关节检查方法并不适用，而基于RI 衍生的评估筛查体系能补充这部分不足，找到问题根源。

2.1 功能性动作筛查(Functional Movement Screen,FMS)

FMS 是评估动作模式的损伤风险筛查工具，包括7 个功能性动作:深蹲、跨步、弓箭直线步、肩部灵活性、主动直腿抬高、俯卧撑、躯干旋转。这7 个动作被认为是“人体整体运动的基础”，与各个发育阶段所获得的动作密切相关。通过评估运动链内的弱链，重点关注左右不对称，并筛查具有高运动损伤风险的人群。

FMS 是一种筛查工具，经过近十年发展，除了用于健康人群，还逐渐被广泛用于橄榄球、棒球运动员，军官，警卫等专职人群，在其运动能力筛查、运动损伤预防等方面发挥重要作用。早期研究认为，FMS 具有较高的信度及效度[9]。且FMS 总体得分较低和单项得分不对称者有较高的运动损伤风险[10]。但近年来，FMS 预测损伤风险信效度存在较多争议。有研究表明尽管FMS 得分低与高损伤风险相关，但因其低敏感性、低阳性预测率，不推荐在军人中使用[11]。另有研究指出FMS 预测运动能力和运动损伤风险能力有限[12]。此外，还有研究者将FMS 应用于足球运动员，发现其综合得分与损伤风险、损伤结果及运动表现之间的相关性低，预测效度低，不推荐作为足球损伤风险预测工具[13]。因此，现有的观点认为FMS 作为运动筛查工具时不具备普适性，不适用于所有项目，但在一些特定的人群和专项运动中有积极意义。

2.2 选择性功能动作评估(Selective Functional Movement Assessment,SFMA)

SFMA 是一种临床评估，主要针对具有疼痛的肌骨系统功能障碍患者，通过基本动作模式评估受限或引起症状激发的动作，定位引起肌骨功能障碍的根源部位。根据评估结果，造成疼痛的根源是存在功能障碍但无痛的区域(dysfunction &no-pain，DN)，并非疼痛发生部位。SFMA 基于RI 的理念——多环节之间的相互影响，追根溯源找到功能障碍所在，通过解决DN 来缓解患者疼痛症状[14]。SFMA 是由多环节参与，并基于日常生活的动作模式，如:多部位旋转完成转身看物或拿东西；上肢模式完成梳头动作；多部位屈曲能帮助弯腰取物等。

研究表明不论是健康人群[14]还是肌骨损伤人群[15]，SFMA 都表现出良好的信度[16]。当两次或多次评估均由通过认证且经验丰富的同一评估者实施时，其评估信度最佳。

基于RI 的SFMA 评估体系既可评估也能指导训练计划，目前已经被用于棒球运动员[17]和舞蹈演员[18]运动前筛查，通过SFMA 评估疼痛及功能障碍，降低二次损伤发生率。SFMA 也用于非特异性腰痛的评估、管理以及干预指导，通过恢复胸椎灵活性或髋关节灵活性来改善腰痛，而不是对腰痛局部进行治疗[19]。随着相关研究逐渐增多，SFMA 在其他肌骨功能障碍疾病中将会有更广阔的应用。

2.3 悬吊训练疗法(Sling Exercise Therapy,SET)

SET 研发于1999 年，是集评估和主动训练为一体的康复技术。基于RI 理念与动力链的概念，认为在身体的力量传递过程中存在弱链，从而影响其他环节的力量传递，可能造成损伤或疼痛。弱链是生物力学链中的薄弱环节，表现为神经肌肉控制减弱，稳定性下降，肌力下降等[19]。SET 评估即弱链测试(Weak Link Test，WST)。SET 训练技术结合开链和闭链两种形式，在不稳定条件下，激活深层肌肉和浅层肌肉之间的协同工作能力，增强核心稳定、动态平衡及控制能力，消除弱链同时优化力在运动链上的传导，建立正确的运动模式。

SET 在肌骨系统有较多临床实践，主要应用于腰痛患者，是改善腰痛效果较好的方法之一。与一般运动相比，Lee JS 等[20]认为SET 能更好地激活躯干肌肉，但是在增加肌肉力量、改善疼痛及残疾程度方面有待进一步证明。Ko KJ 等[21]表明SET 不会改变腰痛患者的腰骶角、腰椎前凸角度等，但在12 周，3 次/周悬吊训练后，患者腰部灵活性和疼痛明显改善。Roh HS 等[22]指出悬吊训练除了能明显改善疼痛之外，还能改变骨盆倾斜角度，使其回复到正确排列。与腰部稳定性训练相比，Kim YW 等[23]发现进行悬吊训练改善腰痛患者疼痛及腰部功能均更显著。

SET 现广泛应用于肌骨系统疾病与神经系统疾病。Lee JS 等[24]指出中风患者躯干肌肉减弱会影响下肢步行，与常规运动相比，进行4 周，3 次/周，30 min/次悬吊训练后，悬吊组患者躯干肌肉的活动和平衡改善程度更明显，运动控制能力也更佳。Lee JY 等[25]发现为期6 周，每周3 次，每次30 min 的悬吊训练，能明显改善中风患者平衡能力和控制稳定能力。Jung KM 等[26]对脑卒中肩关节半脱位患者进行为期4 周，每周5 天的悬吊训练后，肩关节半脱位距离、本体感觉、Fugl-Meyer 评估量表和手功能测试等指标显著改善，因此推荐将SET 纳入中风患者的康复策略中。近几年，SET 在儿童康复、运动员伤病防治、普通人群健身训练等方面也开始较为广泛地应用。

2.4 其他评估测试

2.4.1 运动能力筛查(Movement Compensation Screen,MCS)

MCS 是一种由5 种功能运动模式组成的工具，可筛选功能运动模式作为伤害预防策略和运动表现策略。MCS 通过评估下蹲、弓箭步、俯卧撑等动作质量，作为肌肉功能和运动能力评价标准，定位功能障碍区域，并指导运动处方制定。目前关于MCS 的证据较少，研究指出[27]MCS 是具有高信度的筛查工具，能轻松筛查出运动能力较差的新兵。

2.4.2 YBT

YBT 是一种综合的功能性测试，包括上肢动力链和下肢动力链测试，评价整个上肢或者下肢动态平衡能力、功能对称性及损伤风险。其中下肢动力链测试研究较多[28]，整个下肢动力链由髋-膝-踝构成，基于RI 理念，多环节参与的测试关注整个动力链是否能完成功能性动作。踝、髋关节活动度或直接影响下肢的动作模式。Chimera Nicole J 等[29]对普通人群进行YBT 测试，同样指出踝关节的活动范围可预测结果，且当双侧差值大于4 cm 时，运动损伤风险增加2.5 倍，认为双侧不对称是损伤或二次损伤发生的最重要因素。YBT 测试表明单纯的肌肉力量并不能使运动效率最佳化，同时还面临运动损伤的风险，结合稳定性训练或功能性训练才能收获更多的训练效益。

2.4.3 落地错误评分系统(Landing Error Scoring System,LESS)

LESS 于2009 年提出，主要分析下肢着陆和跳跃任务中的生物力学。基于RI 理念，下肢关节损伤，如膝关节，是与动作过程整个下肢的动作模式有关，涉及下肢多个环节，任一关节不协同都可能增加损伤风险。目前主要用于筛前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤高风险人群，通过对下肢动力链评估，识别错误的运动模式。研究表明LESS 测试对于下肢损伤高风险个体具有较高的效度和信度[30]。Everard E 等[31]研究表明在跳跃和落地的过程中下肢生物力学发生明显改变，导致错误动作模式出现，LESS 测试评分越低，表明下肢错误动作模式越多，发生ACL 损伤风险更高。

3 基于RI 的康复治疗

3.1 跨节段手法治疗

基于RI 理论，通过治疗相邻环节或者远端环节可缓解局部疼痛，大量研究发现颈部、肩部、腰部的一些症状与胸椎受限有关，腰部疼痛或功能障碍与胸椎或髋关节有关，近几年研究较多的是颈痛、肩痛、腰痛等。

3.1.1 颈痛

研究认为慢性颈痛与颈部和其他相关区域(如:肩、胸、脊柱等)密切相关[32]。Shawn Engell 等[33]指出对颈痛患者，快速、小幅度胸椎手法操作比颈椎手法治疗效果更佳，并可短期内改善颈部疼痛和功能障碍。Jinmo Yang 等[34]研究发现胸椎手法不仅能改善颈部疼痛，还可促进颈椎本体感觉和功能运动的恢复。胸椎手法对颈痛患者的即时和短期效果都较好，胸椎手法治疗24 h 内，颈部疼痛改善显著，在24～72 h 期间，可改善颈椎功能指标(比如:活动度、残疾指数、颈部深层肌肉耐力等)，但短期疗效的维持需后期通过功能训练来维持、巩固疗效[35]。另有研究发现[36]放松膈肌，能影响膈神经，放松C4 周围肌肉，缓解颈痛。因此，胸椎手法治疗对颈痛患者疼痛和功能障碍程度改善显著，不管是主观或客观评价都有良好效果，早期可选择手法治疗改善患者疼痛，长期效果维持应加入功能训练辅助[35]。

3.1.2 肩痛

基于RI 理念，治疗肩痛可使用胸椎手法，这也是临床常用的治疗策略。超过40%肩痛患者存在胸椎和肋骨灵活性功能障碍，这可能是造成肩痛的主要原因[36]。多项研究探索胸椎或者肋骨手法治疗肩痛的疗效:有研究[37]对肩痛患者实施上胸椎关节松动手法，结果发现肩痛患者进行胸椎或肋骨手法治疗能有效改善肩部疼痛、功能活动以及本体感觉等。对肩周炎患者肩部、肩胛骨、脊柱等相邻区域进行11～21 次手法治疗后，其肩关节活动度(range of motion，ROM)均出现明显改善，这些结果支持了肩-胸区域存在依存关系，同时为肩痛治疗提供新的临床思路[38]。

3.1.3 腰痛

除腰椎源性疾病造成的腰痛(比如:椎间盘突出、骨质增生、腰椎滑脱、腰椎骨折等)外，非特异性腰痛与胸椎或髋关节灵活性密切相关，基于RI，通过解决胸椎或髋关节灵活性问题能治疗腰痛[39]。

Villafane JH 等[40]对1 364 名腰痛患者进行研究，发现腰痛和胸椎之间互相关联。从矢状面进行姿态评估，结果表明86.5%的腰痛患者出现胸椎形态改变。腰痛除了影响胸椎形态，Taghizadeh S 指出[41]，腰痛患者中可见肩胛骨向上回旋，因腰部稳定由背阔肌等腰部肌肉和臀部肌肉共同维持，臀肌受抑制可增加腰部肌肉活动，相对维持肩胛骨姿势能力减弱，进而引起肩胛骨向上回旋缺失。此外R.Babinaa等[39]利用胸—腰区域关系对受试者进行为期两周，每周5次的胸椎关节松动手法治疗，结果表明疼痛、腰部残疾指数、呼吸模式等方面均有显著改善。

从另一角度而言，腰痛与髋关节灵活性密不可分。Shimamura KK 等[42]研究指出棒球投手投球时若骨盆-运动节律存在缺陷，形成错误的运动模式，髋关节灵活性下降易使腰部承受较大旋转力来代偿。Burns SA 等[43]指出不论是采用髋关节手法治疗、周围软组织松解技术还是周围肌肉加强训练、本体感觉训练等方法，均能明显改善腰痛患者疼痛。但也有研究人员认为[44]所有髋关节活动度的测试方向中，髋关节内旋角度减少与腰痛相关，但同时也指出髋关节ROM 受限与腰痛之间相关性证据质量不高，所以应谨慎分析，查找腰痛真正原因，才能对症治疗。

3.2 纠正性训练

纠正性训练是指当身体存在功能障碍、动作受限或动作模式不对称的时候，通过训练帮助身体达到或维持基本功能状态，是肌骨功能障碍患者预防运动损伤的良好干预方式[45]。基于RI 原理，纠正性训练的目标不是局部功能，而是整体的动作模式与区域间协调工作。

胸椎后凸畸形和头前伸是常见的姿态问题，胸廓纠正性训练均能改善脊柱后凸患者的活动度及头前伸姿势，Jang HJ 等[46]对老年女性脊柱后凸患者进行8 周呼吸模式训练、胸廓稳定性训练及胸廓灵活性训练，其胸椎后凸角度显著改善，同时胸椎灵活性和稳定性均增加。Senthil P 等[47]对高龄男性进行12 周纠正性训练(胸廓灵活性训练、颈部强化、胸大肌拉伸、肩胛骨稳定性训练)其胸椎后凸角度改善达17%。此外，纠正性训练能明显缓解胸椎疼痛和肋间疼痛，减小胸椎后凸角度并使肩胛骨排列改善，进而改变肩胛骨附近肌肉长度，改善头前伸姿态[48]。对颈痛患者而言，胸椎纠正性训练相交局部颅颈屈肌训练可更好地改善其疼痛和活动度[49]。这些研究充分论证了胸廓、胸椎、颈部等部位的区域依存关系，并为治疗肌骨功能障碍疾病提供治疗思路。

近期研究指出:纠正性训练重点关注动作控制稳定性和动作模式正确性，提高肌骨功能障碍患者的神经肌肉协同和控制能力，将动作模式训练加入纠正性训练中已是一种常见的干预方式[50]。其中滚动作为发育过程中的一种特殊模式，已被作为特殊的评估和干预方式来评估和治疗躯体功能障碍。Nicole Clark 等[51]研究表明滚动能力和腰部稳定性密切相关，节段性滚动能力越高则腰部稳定性越强。通过利用本体感觉神经肌肉促进原理进行干预，能帮助患者完成滚动，改善上肢、核心区、下肢的功能障碍。

4 结论

区域依存理论发展至今，已在一定范围被认可，基于此发展的评估体系和治疗方法都已广泛应用，这些评估方式在总体上都有良好的信度和效度。通过这些评估和筛查工具可以查找出人体弱链或功能障碍区域。针对这些问题目前已有相对较完整的治疗思路，不论是跨节段的手法治疗还是纠正性训练都可有效缓解疼痛，改善功能，降低运动风险的发生率。手法治疗结合纠正性训练的干预是短期更优化的干预方式，而长期疗效目前尚无明确定论，可在未来研究中进一步明确。基于RI 的临床研究方面，远端环节与近端环节之间的关系以及手法结合纠正性训练的具体干预方案及长期疗效仍值得未来进一步探索。