违规作业 着火中毒事故10人死亡

文/山东省应急管理厅

2019 年4 月15 日15 时10 分左右，山东省济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10 人死亡、12 人受伤、直接经济损失1 867 万元。

事故车间基本情况及事故经过

事故车间基本情况

事故发生在四车间地下室，为解决现有两台冷媒槽（1 号、2 号，-15 ℃冷媒）长时间运行后出现的渗漏问题，天和公司拟对-15 ℃冷媒系统进行管道改造。从朝阳光达化工有限公司购入的48 袋LMZ 冷媒增效剂，被四车间员工放置在1 号、2 号冷媒槽附近的塑料托盘上。此次管道改造施工单位为承包商信邦建设集团有限公司。

事故经过

2019 年4 月15 日，天和公司安排对四车间地下室-15 ℃冷媒管道系统进行改造。上午8 时30 分左右，天和公司技改处安排信邦建设集团有限公司施工负责人带领施工人员到达四车间地下室。9 时左右，四车间工段长填写二级动火证和临时用电许可证，找到相关批准人现场审核签字批准后，交给四车间施工作业监护人。之后，四车间电工为施工队办理临时用电接线取电，施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。

15 时10 分左右，施工负责人在离开地下室内室时，发现作业区域有异常声音，堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。现场三人跑出地下室，并立即打电话向四车间副主任报告，公司立即安排人员到其他车间调用正压式空气呼吸器和拨打120 急救电话，公司消防队也带着正压式空气呼吸器赶到现场。救援后期，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。事故造成8 人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。12 名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院治疗，截至4 月22 日全部康复出院。

事故性质及原因

经调查认定，山东省济南市历城区天和公司“4·15”着火中毒事故是一起重大生产安全责任事故。

事故直接原因

天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成分为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

事故间接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教训，未落实安全生产主体责任

一是风险辨识及管控措施不到位。天和公司未严格按照DB37/T 2882—2016《安全生产风险分级管控体系通则》和DB37/T 2883—2016《生产安全事故隐患排查治理体系通则》开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理；未按照《安全生产法》第二十六条的规定，对采购的LMZ 冷媒增效剂，进一步跟踪索要相关资料、了解新材料的组分及其危险性。未对作业现场存放的LMZ冷媒增效剂进行风险辨识，未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。

二是对特殊作业安全管理不到位。天和公司未严格执行GB 30871—2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》，票证管理混乱；作业前风险分析、现场确认环节存在重大缺陷，没有识别出施工作业现场存放的48 袋LMZ 冷媒增效剂的风险危害因素。

三是对改造项目管理不规范。负责技术改造零星维修项目的技改部门没有制定规范的施工方案和安全作业方案，以任务派工单代替施工方案，该次施工即既未履行变更管理手续，又无书面材料和正规设计图纸。

四是对外包施工队伍管理不到位。本次事故遇难人员中有1 名外来施工人员未接受安全教育培训，现场监护人员没有发现并阻止其进入施工现场。施工队伍进入作业现场前，未对施工作业人员进行作业前的安全技术交底和安全培训教育。

五是事故应急处置能力不足。未编制本次管道改造作业的应急救援处置方案；企业部分救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范，导致12 名救援人员中毒呛伤。

六是未深刻吸取以往事故教训。天和公司2015—2016 年连续发生了3 起火灾爆炸事故，本次事故发生暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底，制度执行不到位，导致同类事故重复发生。

2.信邦公司安全生产主体责任不落实

一是严重违章作业。施工人员违反GB 30871—2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求，在未对可燃易燃物采取移除或隔离防护措施的情况下，违章动火作业。

二是安全教育不到位。未严格按照《安全生产法》第二十五条规定开展安全教育培训，未对项目负责人、项目经理和施工人员实行全员培训。

三是对外派项目部管理严重缺位。对部分项目负责人以签订“经济承包合同”的形式，以包代管、包而不管。

四是安全生产责任制落实不到位。未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第六条规定，安全生产责任制没有实现全覆盖；未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条规定设置安全总监。

3.光达公司非法生产、销售危险化学品

一是非法生产危险化学品。光达公司在未取得LMZ冷媒增效剂安全生产许可手续情况下进行非法生产，违反了《危险化学品安全管理条例》第十四条规定。

二是未按照《危险化学品目录（2015 版）实施指南（试行）》（安监总厅管三〔2015〕80 号）要求，将LMZ 冷媒增效剂纳入危险化学品管理。未按照《危险化学品安全管理条例》第六十七条规定办理危险化学品登记手续。

三是光达公司按合同规定送货到天和公司时，未按法规要求提供LMZ 冷媒增效剂的“一书一签”。

4.济南市历城区委、政府、济南市应急管理局及相关部门督促工作不力，落实安全生产监管责任不到位。

5.肥城市住房和城乡建设局，未认真履行建筑施工行业安全生产监管职责。泰安市住房和城乡建设局，督促指导肥城市住房和城乡建设局履行建筑施工企业行业监管职责不力。

事故防范措施和整改建议

一是严格落实企业安全生产主体责任。督促企业加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位，尤其对外包商及外来施工、特殊作业岗位等关键环节实现全过程管控。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，加强从业人员安全教育培训。

二是强化动火、受限空间等特殊作业安全监管。督促企业充分认识进入受限空间、动火等特殊作业过程的重大安全风险，严格执行GB 30871—2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》、GB/T 33000—2016《企业安全生产标准化基本规范》，强化风险辨识和管控，做好生产现场的规范管理。

三是严格承包商和外来施工人员安全管理。督促企业要把承包方和外来施工人员纳入本单位安全管理，对外来施工人员进行严格的入厂安全教育培训，培训不合格不得进厂作业。

四是认真落实化学品“一书一签”要求。督促危险化学品生产企业按照有关法律法规规定，严格化学品包装要求，提供与其生产的危险化学品相符的、符合国家标准要求的“一书一签”，确保向下游用户提供合乎包装要求的化学品和准确的化学品安全信息。

五是切实提高企业应急处置能力。督促企业在施工方案编制时，全面分析研判可能发生事故的各类风险，有针对性地制定应急处置救援方案，施工作业前要做好处置预案的交底培训，并对照预案逐项健全完善应急救援设施。

六是深入开展危险化学品安全风险隐患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大着火中毒事故教训，督促山东省化工和医药企业对增效剂、缓蚀剂、消泡剂等添加剂，特别是涉及亚硝酸钠等有毒、易燃、易爆危险化学品的全面排查，全面做好风险识别和管控，确保类似事故不再发生。

七是凝聚形成齐抓共管危险化学品安全工作合力。各级各部门要深刻汲取事故教训，切实落实属地管理责任和部门监管责任，构建完善企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，形成齐抓共管的合力。