经筋刺法治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照研究*

许 电，陈肖云，许时良，陈慧珍

（1.琼海市中医院，海南 琼海 571005；2.海南省人民医院，海南 海口 570311）

脑卒中是高致残率的疾病，脑卒中后肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）的发生率为10%～75%，其早期引起患侧活动受限，后期可见上肢肌肉挛缩、关节变形、手功能受损，仅有20%的脑卒中后SHS患者能够恢复到以前的日常活动，这加重了脑卒中患者致残程度，严重影响患者的日常生活质量[1-2]。脑卒中后SHS发生的机制尚不明确，现代医学以激素、封闭疗法、康复治疗等为主，目前无统一的治疗方案，仍缺乏特效的治疗措施[1]。SHS属于中医学中中风后“偏枯”范畴，中医治疗SHS手段丰富，其中针灸疗法开展最为广泛，治疗本病有独特优势，疗效确切，针刺手段也非常丰富，如毫针刺、电针、锋勾针、火针、芒针、针刀等[2]。系统评价显示针刺疗法是治疗脑卒中后SHS的有效措施，但仍缺少高质量的循证数据支持[3]。根据经络理论学说，SHS属“筋痹”范畴，是脑卒中后经脉气血亏虚、经筋失养或局部肌肉的牵张日久、经筋劳损所致[4]。经筋刺法是中医治疗经筋病的主要手段，在筋则劫刺之，以知为数，以痛为腧，临床采用围刺、透刺、排刺等针刺方法[5]。本研究中笔者以普通针刺法作为对照，观察经筋透骨针刺法配合康复措施治疗脑卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 以CT或MRI等影像学检查确诊为脑卒中[6]。参照《神经康复学》[7]和《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[8]制定SHS诊断和分期标准。脑卒中后SHS诊断标准：脑卒中患者在恢复期出现单侧手部、腕部、肘部、肩部的疼痛，皮温增加，皮肤潮红及出汗，可有多个肌肉僵硬和疼痛点，皮肤感觉异常，手指屈曲受限，手部肿胀，且无外伤、感染及周围血管病证据。分期标准：Ⅰ期（急性期），以疼痛、肿胀、活动受限为主要表现；Ⅱ期（营养障碍期），肿、痛减轻或消失，皮肤与手的小肌肉可明显萎缩或挛缩。

1.2 纳入标准（1）经CT或MRI明确诊断为脑卒中，且脑卒中病程不超过6个月；（2）符合脑卒中后SHS诊断标准；（3）SHS分期为Ⅰ期、Ⅱ期者；（4）年龄45～75岁；（5）受试者意识清醒，生命体征和病情平稳；（6）患者签署受试者知情同意书。

1.3 排除标准（1）脑肿瘤、脑外伤、短暂性脑缺血患者，非首次脑卒中患者，可逆性神经功能缺失者；（2）因心肌梗死、上肢创伤、颈椎病、截瘫、肺部疾病、肩关节疾病（如肩周炎）等引起的SHS；（3）患侧上肢、颈肩部有手术史者或有周围神经损伤等疾病者；（4）有晕针史，施术部位皮肤感染、破溃者；（5）合并严重的重要脏器功能不全、出血倾向、极度虚弱不适合开展针刺者；（6）有酒精过敏史，合并精神疾病、恶性肿瘤，沟通或语言表达理解障碍者。

1.4 研究对象 本研究获琼海市中医院伦理委员会批准（NO.2017-12-03）。共纳入琼海市中医院针灸康复科门诊患者63例及海南省人民医院针灸科门诊患者25例（共88例）符合要求的脑卒中后SHS患者为研究对象，纳入时间为2018年2月至2020年3月，依据随机数字表法分为两组，各44例。

1.5 治疗方法 针对脑卒中给予控制血压、血脂、血糖，改善微循环，神经营养及康复治疗等综合措施[6]。针对SHS的康复治疗[8]，由两家医院指定的、经过相同培训的康复医生进行相同康复治疗，早期采用肩吊带，良肢位摆放，休息时适度抬高患侧肢体，进行肩关节、肘、腕被动和主动运动的功能锻炼，行Bobath疗法，40 min/次，6次/周。

1.5.1 对照组 予毫针刺法。取患侧肩髃、肩髎、肩贞、尺泽、曲池、后溪、中渚、间谷、内关。针具：华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗器械厂，0.35 mm×40.0 mm，苏食药监械字：2012第2270846），常规消毒后，常规针刺，施以平补平泻手法，留针30 min，每隔10 min行针1次，1次/d，6次/周。疗程4周。

1.5.2 治疗组 予经筋刺法。具体操作：医者沿受试者患侧的手三阳、手三阴经筋走行，依次以拇指和食指指腹以点压、循按、推挤、提寻等手法进行检查，以探寻异常感觉点（如疼痛、酸、麻、胀、触电样传导等）或结筋病灶点阳性反应物（圆形、条索状、扁平状等形态不同的结筋病灶），将找到的阳性结筋点作好标识，每次选择5～7个阳性结筋点进行针刺，针具同对照组，在异常感觉点直刺1针，在结筋病灶点阳性反应物处采用排刺法（相隔1寸直刺1针，一般4～6针），进针深度依局部肌肉丰厚程度而定，每针捻转5～7次，稍有针感即可，留针30 min，每隔10 min行针1次，1次/d，6次/周。疗程4周。

1.6 观察指标（1）肩手综合征量表（shoulder hand syndrome assessment scale，SHSS）评分[7]。量表含感觉（0～5分）、自主神经（0～3分）和运动（0～6分），总分0～14分，分数越高代表损伤程度越严重。治疗前、治疗后各评价1次。（2）疼痛程度。采用疼痛视觉模拟量尺（visual analogue scale，VAS）评分，总分0～10分，评分越高表示疼痛越重。治疗前、治疗后各评价1次。（3）肿胀程度。0分：无水肿、肿胀；2分：关节周围软组织凹陷变浅；4分：皮肤皱纹变浅，甚至消失，可有指压性凹陷；6分：皱纹消失，皮肤绷紧发亮，水肿高出邻近骨突部。（4）上肢运动功能。采用简化上肢Fugl-Meyer功能量表（Fugl-Meyer assessment，U-FMA）[9]评分，含肢体运动、感觉、平衡、关节活动度等共33个项目，总分0～66分，分数越高表示肢体活动能力越好。（5）日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）。采用Barthel Index（BI）指数[7]，得分越低表示依赖程度越高，日常生活活动能力越差。治疗前、治疗后各评价1次。（6）神经肽类物质。采用免疫放射法检测治疗前、治疗后外周血降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、P物质（substance P，SP）水平。

1.7 疗效标准 参照《偏瘫的现代评价与治疗》[10]制定。基本治愈：肿、痛完全消失，活动正常，手部肌肉无萎缩。显效：肿、痛显著减轻，活动基本正常，手部肌肉轻度萎缩。有效：肿、痛减轻，关节活动受限，手部肌肉明显萎缩。无效：肿、痛无改善甚至加重，关节活动明显受限，肌肉萎缩加重。

1.8 统计学方法 以Epidata 3.01建立数据库，统计分析软件采用SPSS 22.0，两组计数资料比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用秩和检验，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后肩手综合征量表评分比较 治疗前两组患者SHSS总分及3个因子（感觉、自主神经、运动）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者SHSS总分及各因子评分均较治疗前下降（P＜0.01）；且治疗后治疗组患者SHSS总分及感觉、自主神经、运动评分低于对照组（P＜0.01）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后SHSS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后SHSS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01

组别 例数 时间 SHSS总分 感觉 自主神经 运动对照组44治疗前10.57±1.36 4.08±0.46 1.85±0.22 4.64±0.53治疗后4.71±0.62a 1.81±0.24a 0.93±0.11a 1.97±0.26a治疗组44治疗前10.69±1.41 4.15±0.48 1.89±0.24 4.65±0.51治疗后3.25±0.48ab 1.29±0.17ab 0.54±0.09ab 1.42±0.18ab

2.3 两组患者治疗前后症状、运动功能和生活能力评分比较 治疗前两组患者症状（肿、痛）、运动功能和生活能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者症状（肿、痛）评分均下降（P＜0.01），运动功能和生活能力评分均升高（P＜0.01）；治疗后治疗组患者症状（肿、痛）评分低于对照组（P＜0.01），运动功能和生活能力评分高于对照组（P＜0.01）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后症状、运动功能和生活能力评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后症状、运动功能和生活能力评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01

?组别 例数 时间 VAS评分 肿胀评分 U-FMA BI指数对照组44治疗前5.66±0.71 3.89±0.46 31.83±4.79 45.04±5.87治疗后1.15±0.23a 0.71±0.11a 55.26±7.05a 73.46±8.09a治疗组44治疗前5.69±0.73 3.81±0.43 32.09±4.85 45.62±5.93治疗后0.64±0.48ab 0.47±0.08ab 62.77±7.39ab 85.49±9.63ab

2.4 两组患者治疗前后神经肽类物质变化情况比较 治疗前两组患者神经肽类物质（CGRP、SP）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者CGRP均较治疗前升高（P＜0.01），SP均较治疗前下降（P＜0.01）。治疗后治疗组患者CGRP高于对照组（P＜0.01），SP水平低于对照组（P＜0.01）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后CGRP和SP水平比较（±s，pg/mL）

表4 两组患者治疗前后CGRP和SP水平比较（±s，pg/mL）

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01

组别 例数 时间 CGRP SP对照组 44 治疗前 25.07±3.28 44.37±5.94治疗后 32.73±4.61a 31.25±4.17a治疗组44 治疗前 24.85±3.17 44.84±5.87治疗后 40.11±5.35a b 27.96±3.27a b

2.5 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为95.45%（42/44），对照组总有效率为86.36%（38/44）。两组比较采用秩和检验，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者临床疗效比较（例）

3 讨 论

SHS临床分为急性期（Ⅰ期）、营养障碍期（Ⅱ期）和萎缩期（Ⅲ期），Ⅰ期和Ⅱ期是治疗的关键时期，不及时或不正确的治疗会延误病情，导致关节肌肉挛缩、畸形，形成永久性残疾[11]。SHS的发生可能与脑卒中后中枢神经损伤使血管运动功能障碍、引起交感神经系统功能异常，或不适当的被动活动或早期不正确运动模式有关。目前治疗措施包括良肢位摆放、康复训练、药物、局部封闭等，但无公认的有效治疗方案[1,8]。

中医学认为SHS乃中风后肝肾不足，气血失调，不能濡筋养络，或气虚血瘀，血不行则为水，经脉闭阻；或营卫虚损，外感风寒湿邪，客于脉络，经脉不通，筋脉、肌肉失于荣养；或久卧于床，脾气亏虚，津液输布失常，聚为痰浊、水湿，阻滞脉络，使经脉不通；日久肌肉、筋脉、关节失于濡养，则痿废不用[1,11]。《针灸大成》有载：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。《针灸甲乙经》也言：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不能伸”。这些描述与SHS非常相似。《灵枢·终始》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”。《金匮要略》云：“中风……半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”。经筋主束骨而利机关，是十二经脉之气结聚于筋肉关节的体系。可见SHS病位在经筋，乃风寒湿邪或痰浊瘀血闭阻经脉、经筋，久之经脉、经筋失荣而致，为本虚标实之证，本虚在于肝肾不足、气血亏虚，标实在于风寒湿邪、痰湿、血瘀。王列等[4]在康复治疗的基础上，基于“以痛为腧”“气至病所”的经筋疗法，以针刺激痛点治疗SHS，效果明显优于传统针刺法。

本研究中笔者以SHS患者患侧手三阳、手三阴经筋走行探寻阳性点，针对异常感觉点行常规直刺，对结筋病灶点阳性反应物行排针的经筋刺法，具有疏通经络、调和气血、散瘀通络、理气止痛之功，可起到改善患侧血液循环、松解粘连、缓解肌肉痉挛、促进神经修复等作用，有助于减轻疼痛、肿胀，促进肢体功能恢复。结果显示，治疗后治疗组患者SHSS总分及感觉、自主神经、运动评分均低于对照组，疼痛、肿胀程度评分低于对照组，U-FMA和BI指数评分高于对照组，临床疗效优于对照组，提示经筋刺法能明显改善SHS患者疼痛、肿胀、感觉异常等症状，提高患者的运动功能，从而提高患者的日常生活能力和临床疗效，优于普通针刺法。

SHS的发病机制目前仍不明确，多项研究表明神经肽类物质可能在介导神经-炎症反应、血管舒张功能障碍引起SHS症状方面起着重要作用[11-13]。SP是一种神经肽，也是一种信息传递物质，主要存在于感觉神经纤维中，在机体受伤害时，SP大量释放、聚集于感觉神经纤维，将疼痛等信号进行传递，从而产生疼痛感觉。CGRP具有舒张血管、改善血液循环、促进淋巴回流、调节汗腺、改善血黏度的作用，能提高血流灌注量和缓解肢体痉挛[11-13]。本研究显示治疗后治疗组患者CGRP高于对照组，SP低于对照组，提示了经筋刺法能调节SHS患者的神经肽类物质水平，改善神经源性炎症反应，起到减轻疼痛和肿胀的作用。

综上，在Bobath等综合康复措施治疗基础上，经筋刺法治疗脑卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者，可明显缓解疼痛、肿胀、感觉异常等症状、体征，减轻功能障碍，并能调节神经肽类物质，提高日常生活能力，临床疗效优于普通针刺。但本研究为小样本的探索性研究，为开放性研究，结果存在偏倚和外推的局限性，且SHS发病机制不清，经筋刺法治疗SHS机制也难以明确，均需要进一步的深入研究。