自体包皮内板结合带蒂皮瓣移植再造下睑1 例

何 婷，刘 伟，白晓东

（1.解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部，北京，100048；2.南方科技大学医院整形烧伤外科，广东 深圳，518055）

临床上由于各种原因，例如先天性畸形、外伤、肿瘤等造成的眼睑部分或全层缺损可引起眼睑闭合不全、眼球角膜暴露，严重者导致暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重影响患者的视力及生活质量[1]。因此，修复重建眼睑的解剖结构不仅能保护眼球，还能恢复患者外观，提高生活质量。我院对因眼部外伤导致的重度下睑缺损患者施行自体游离包皮内板结合带蒂皮瓣移植，术后下睑重建效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，47岁，因“右下眼睑缺损畸形5年余”入院。查体：一般情况良好，各系统检查均未见明显异常，全身浅表淋巴结不肿大。右眼情况：右下眼睑完全缺失，右侧内眦处眼睑部分缺失，瞳孔下方眼球均暴露，眼睑内侧有一条状筋膜与球结膜相连，眼球活动无明显障碍，迎风流泪，右眼内眦处瘢痕牵拉致内眦赘皮形成，右眼视力较左眼稍差。右侧外眦下方约0.8cm处可见一纵向弧形凹陷性瘢痕长约15cm，基底活动度受限；右上睑外侧三分之一处瘢痕粘连，开合功能无明显受限(图1)。

图1 患者术前照片

2 手术方法

支架和睑结膜的修复这三个部分[3]。一般我们选择局部皮瓣重建下睑皮肤软组织，因为局部皮瓣的质地和色泽都与眼睑相近，但是局部皮瓣难以修复较大面积的眼睑缺损[4]。本例患者为下睑重度缺损，且右面部遗留外伤术后瘢痕，单纯靠局部带蒂皮瓣移植Ⅰ期修复缺损，供瓣区不能直接缝合封闭。因此，我们采用皮肤扩张技术，皮肤扩张术是整形外科常规的技术，适合于良性皮肤肿瘤的切除和体表瘢痕的修复等无菌一类手术[5]。我们Ⅰ期埋置扩张囊，扩张供瓣区的皮肤软组织，Ⅱ期再行局部皮瓣转移重建下睑皮肤软组织。

对于睑结膜的修复，常用的材料包括自体结膜、口腔黏膜、阴道黏膜及羊膜等，而这些修复材料都有其优缺点，自体结膜面积受限，不适用于缺损面积较大的患者；口腔黏膜缺乏弹性及韧度，且移植时容易破碎；阴道黏膜及羊膜取材不易[6]。因此，我们创新性地采用自体包皮内板重建睑结膜。

2.1 Ⅰ期手术：包皮内板切取移植术、面部扩张囊植入术

（1）包皮内板切取：切取大小约5cm×1.5cm的包皮内板，切口处间断缝合，封闭术区(图2)；

图2 切取患者的包皮内板

（2）面部扩张囊植入：根据扩张囊大小（50ml），用美兰标记右面部拟安置扩张囊位置（图3），沿标记线切开皮肤全层直至皮下浅筋膜层，分离皮下腔隙至标记范围，仔细止血后将切取的包皮内板平铺缝合到扩张囊安置的腔隙内，上缘距切缘下2mm（图4），测试扩张囊后注水5ml并排气后置入腔隙内，皮下安置注水壶，扩张囊下方留置引流管，切口处分层缝合（图5）。

图3 患者面部拟安置扩张囊的位置

图4 切取的包皮内板缝合到扩张囊安置的腔隙

图5 安置扩张囊并缝合切口

2.2 Ⅱ期手术面部扩张囊取出术、带蒂皮瓣转移术

根据左下睑长度设计右下睑切口线，沿切口线切开皮肤，于皮下松解瘢痕粘连。根据右下睑缺损大小，于扩张囊表面皮肤标记带蒂皮瓣大小（图6），沿标记线切开皮肤，取出扩张囊，见皮瓣内侧预置包皮内板颜色红润（图7）。将带蒂皮瓣缝合固定于右下睑缺失处，间断缝合皮肤，封闭术区（图8）。

图6 拟转移带蒂皮瓣范围

图7 预置包皮内板 7a.取出扩张囊；7b.预置包皮内板颜色红润；7c.转移带蒂皮瓣

图8 缝合带蒂皮瓣

2.3 术后处理

Ⅰ期手术后常规预防感染、预防应激性溃疡治疗，扩张囊定期注水；Ⅱ期手术后预防感染、预防应激性溃疡、改善微循环治疗，带蒂皮瓣处定期肝素盐水湿敷。

3 结果

本例患者术后带蒂转移皮瓣成活好，眼睑闭合完全，下睑无外翻，术后随访半年，眼睑功能及外观恢复满意（图9）。

图9 术后半年随访照

4 讨论

临床上下睑缺损一般是由先天性畸形、外伤、肿瘤等原因造成，而缺损程度可分为：轻度缺损：缺损的横径小于或等于睑缘全长的1/4；中度缺损：缺损的横径大于睑缘全长的1/4，而小于或近于1/2；重度缺损：缺损的横径大于睑缘全长的1/2 或全部缺损[2]。

修复下睑缺损主要包括皮肤软组织的重建、睑板包皮内板是男性阴茎包皮的组成部分，阴茎包皮覆盖于阴茎表面，从包皮口向前到冠状沟这个部位的包皮是包皮的里面一层，皮肤比较娇嫩，就是包皮内板，包皮内板含有包皮腺，包皮腺的分泌物有滋润阴茎龟头的作用[7]。由于在组织来源上与阴茎头黏膜同源、适应潮湿环境，包皮内板具有皮肤薄、血供丰富、易成活、弹性好、不易挛缩及无毛等优点，成为重建睑结膜的首选游离代替物[8，9]。包皮内板游离时，应当事先注入一定剂量的生理盐水在包皮内外板之间，使用这种方式有利于减少皮下组织量，可以取得满意度较高的包皮内板[10]。

本例患者，采用自体游离包皮内板结合带蒂皮瓣移植再造下睑，术后恢复良好，取得了美容修复与功能重建的双重效果，此种方法值得进一步研究与推广。