瘢痕疙瘩切除美容缝合术后配合90锶敷贴治疗与术后注射曲安奈德临床疗效对比分析

莫明添，陆 钢，黄志群，谷世行

（右江民族医学院附属医院 整形美容外科，广西壮族自治区，533000）

疤痕是因各种创伤，造成的皮肤组织外观形态以及组织病理学改变的一个统称，疤痕是机体在进行创伤修复过程中的一个必然的产物[1]。在进行伤口愈合的过程中，胶原蛋白的合成代谢，胶原蛋白的降解代谢，当二者的平衡被破坏以后，就会形成病理性瘢痕[2]。一般研究认为，病理性瘢痕，又可以分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩主要是表现为持续性强大增生力的瘢痕，高低不平，形状不规则，边界欠清，往往存在灼痛、奇痒难忍的情况。瘢痕疙瘩是由胶原纤维束构成，生成因素复杂，病因不明[3]。单纯的手术切除后缝合，容易复发，给患者带来了较大的影响。我院开展了瘢痕疙瘩切除美容缝合术后配合90锶敷贴治疗与术后注射曲安奈德的临床疗效研究。汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析右江民族医学院附属医院整形美容科2019年3月至2021年3月接受治疗的104例患者临床资料。按照随机抛硬币的方法，将患者分为观察组52例和对照组52例。对照组实施手术切除缝合术后1个月内曲安奈德注射，观察组实施手术切除美容缝合术后3天内结合90锶敷贴治疗。观察组：男19例，女33例；年龄为7～58岁，平均年龄为（38.47±5.98）岁；耳廓12例，前胸壁17例，上臂8例，颈背部6例，腹部5例，臀部4例。对照组：男18例，女34例；年龄为7～58岁，平均年龄为（38.85±5.91）岁；耳廓12例，前胸壁18例，上臂8例，颈背部6例，腹部5例，臀部3例。两组患者的上述基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

基础治疗：瘢痕疙瘩切除美容缝合术：完整切除瘢痕疙瘩后适当游离周围皮下组织，让皮肤缝合时张力尽量降低，遵循无张力缝合。皮下尼龙线（考虑到术后术口的张力问题，尽量不使用可吸收线）间断美容内缝合（深部埋置环形褥式缝合），结线于皮下，分层缝合，不留死腔，是切口缝合处组织微高于周边皮肤，术后在张力的作用下自然展平，皮肤外层尽量不缝线，可使用α-氰基丙烯酸正丁酯医用粘合剂外用。

观察组：90锶敷贴治疗照射方法。照射量依据手术创面大小决定。一疗程量一般15-20Gy。术后3天内照射第一次，后每隔1周照射一次，4次为一疗程。间隔1到2个月后复诊行第二、三疗程照射。总疗程为3个疗程。

对照组：曲安奈德注射方法。手术切口创面愈合后1个月内术口瘢痕皮内注射第1次每隔一月注射一次，三次为一疗程，必要时增加1到2次注射。每次注射量依创口瘢痕决定，曲安奈德与利多卡因配比比例按1：3稀释。

1.3 观察指标

对比两组疗效[4]、1年内复发率及1个月、3个月、6个月后的VSS评分、两组术后切口感染、皮肤坏死、术口愈合不良等并发症发生率。

VSS评分[5]：主要评价了患者的色泽、血管、柔软性、厚度、疼痛、瘙痒方面的情况，分值范围为0～15分，分值越高，表明患者的疤痕恢复越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 疗效对比

观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 疗效对比[n(%)]

2.2 VSS 评分对比

观察组术后1个月、3个月、6个月的VSS评分低于对照组同时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3个月、6个月的VSS评分均低于术后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 VSS 评分对比[分，]

表2 VSS 评分对比[分，]

2.3 并发症对比

观察组并发症发生率和对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 并发症对比[n(%)]

2.4 典型案例

患者，男，胸壁瘢痕疙瘩（见图1、2），术前按瘢痕走向，设定手术切口线，梭形完整切除瘢痕疙瘩组织后适当游离周围皮下组织，让皮肤缝合时张力尽量降低，遵循无张力缝合。分层缝合，不留死腔，皮下3-0尼龙线作间断皮内缝合，线结于皮下深层（防止线头反应外露），使切口缝合处组织微高于周边皮肤，（以对抗术后术口皮肤张力，3～6个月后皮肤平整），皮肤外层使用6-0尼龙缝线，术后第二天给予拆除，使用α-氰基丙烯酸正丁酯医用粘合剂外用。术后第3天行90锶敷贴治疗照射，后每隔1周照射一次，4次为一疗程。间隔1到2个月后复诊行第二、三疗程照射，总疗程为3个疗程。术后第4天开始使用硅酮敷料外喷，一日2次，坚持使用3到6个月。

图1 术前胸壁瘢痕疙瘩明显

图2 术后胸壁瘢痕疙瘩切除切美容缝合

3 讨论

瘢痕疙瘩，也叫作疤痕疙瘩，指的是皮肤伤口愈合或不明原因等，造成的皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织[6-8]。瘢痕疙瘩临床表现为[9-11]：①病变超过原始皮肤损伤范围；②呈持续性生长；③高起皮肤表面、质硬韧、颜色发红的结节状、条索状或片状肿块。患者的皮肤在损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，造成其处于一种持续亢进的状态，使得胶原纤维过度增生，因此也称为结缔组织增生症。一般情况下，可以将瘢痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类[12]。其中，原发型瘢痕疙瘩，其发病部位多在胸前或肩后，患者在发病的开始，起小红点伴痒，逐渐由小到大，同时，由软变硬，色红或暗红，存在索条状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。对于继发型瘢痕疙瘩，也就是临床中的增生型瘢痕疙瘩，具体又可以分为痤疮性瘢痕疙瘩和瘢痕癌。瘢痕疙瘩的发生，多和烧烫伤、创伤、痤疮、感染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭后都会引起受损组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管，饮酒或吃辛辣等刺激性食物后症状有加重倾向[13]。瘢痕疙瘩的形成，和伤口愈合过程中的大量异常增生有关系，另外，伤口周围皮肤的张力，也增加了其发生的风险[14-16]。瘢痕疙瘩的主要情况是痛、痒，持续性增长，积极的治疗，改善患者的临床症状，是十分必要的。

目前临床上瘢痕疙瘩的治疗仍是较为棘手的一个问题，当前最快速有效去除病变、缓解症状的方式通过外科手术切除病变，但单纯手术切除后极易复发，复发率约在45%-100%之间，且复发后皮下组织受到的侵犯之前更为严重，不能取得令人满意的效果[17-19]。传统的治疗方法，主要包括手术治疗、放射治疗、药物治疗、激光治疗、压力治疗等。对于一些影响功能的疤痕，还有一些非手术治疗效果欠佳的瘢痕，可以通过手术治疗进行干预。当瘢痕较小的时候，切除后直接缝合；当瘢痕面积较大的时候，通过游离皮片移植、扩张皮瓣等。对于增生倾向的病理性瘢痕，在实施手术以后，还需要配合放疗、药物注射等进行治疗，以减少复发情况。手术后，需要注意减少皮肤伤口的张力。在张力比较大的地方，容易发生瘢痕变宽甚至增生的情况，通过减张措施，能够有效抑制瘢痕的增生。放射治疗方面，电子线、浅表X射线、近距离放射治疗等，均对瘢痕治疗有一定的疗效，放射治疗是手术去除瘢痕之后所需要采取的辅助治疗措施，以减少瘢痕的复发。放疗配合手术切除是治疗瘢痕疙瘩的最为有效的方式，其中，主要是电子线放射治疗，其主要的风险就是可能会造成恶性肿瘤情况的发生，尤其是对于放射高度敏感的位置，包括乳腺、甲状腺等。放射剂量的控制，则需要结合实际情况，最大限度地减少复发，降低并发症的发生。药物治疗方面，主要是采取积雪苷片、曲尼司特等，有一定的效果，但临床药物治疗均缺乏明显的效果。激光治疗方面，可以作为治疗瘢痕疙瘩的措施，主要原理是封闭瘢痕血供，重启皮肤的修复过程。可以是单纯的激光治疗，也可以是联合其他方式进行治疗。虽然该措施有一定的效果，但依然存在局限性。一些新兴的治疗方法，包括脂肪移植、干细胞移植、肉毒素注射等，均有不同的疗效。

瘢痕疙瘩切除美容缝合术后配合90锶敷贴治疗术或者注射曲安奈德均可使瘢痕疙瘩增生程度降低，降低手术后复发的可能性[20]。本文研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明患者的治疗效果较好，复发率比较低。观察组术后1个月、3个月、6个月的VSS评分低于对照组同时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3个月、6个月的VSS评分均低于术后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明患者的VSS评分得到控制。而且观察组并发症发生率和对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组差异不显著，说明患者的并发症发生率相当。若能术后配合使用6个月以上的防瘢痕的硅酮敷料类外用外涂加上局部加压包扎或使用瘢痕张力贴，效果更佳。90锶敷贴的治疗原理是，病变组织对电离辐射更为敏感，接受一定剂量的电离辐射后，会受到破坏；还有的病变组织在接受电离辐射后，微血管发生萎缩；部分患者在病变组织经照射后，局部血管渗透性该病，白细胞增加，吞噬作用加强，使得疾病得到治疗。张宝牛等[21]研究了瘢痕疙瘩手术切除后～(90)Sr-～(90)Y敷贴器预防性的疗效，结果表明，患者的治疗效果较好。这也和本文的研究结果一致。

总之，瘢痕疙瘩切除美容缝合术后配合90锶敷贴治疗效果较好，能降低1年内复发率及1个月、3个月、6个月后的VSS评分，降低术后切口感染、皮肤坏死、术口愈合不良等并发症的发生。瘢痕作为医学界的治疗难题，效果难以令人满意。这就需要医学工作者不断创新技术，探索病理病机，获得标准的治疗流程，预防治疗后的复发情况。近几年，国内外的研究进展缓慢，需要不断探索，可以从全身内分泌因素、免疫因素等方面进行探索，取得治疗瘢痕疙瘩的新的进展，以提高医学治疗效果。