附睾乳头状囊腺瘤1例报道及文献复习

廖瑞倩 罗含欢 王倩 达珍 多布啦 魏倩

（西藏自治区人民医院病理科，西藏 拉萨 850000）

附睾乳头状囊腺瘤是一种十分罕见的附睾良性肿瘤，在临床上无明显特异性症状和体征，临床诊断较为困难，病理诊断需结合影像、镜下及免疫表型，并需与相关病变鉴别。现就西藏自治区人民医院收治的1例附睾乳头状囊腺瘤病例，观察其临床资料、影像资料和病理学的特征、免疫表型并鉴别诊断，旨在提高对该疾病的认识，复习文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，40 岁，藏族人。患者3 年前无明显诱因出现左侧阴囊无痛性肿大，不伴排尿困难、尿频、尿急、无发热及肉眼血尿等不适，患者当时阴囊处肿大不明显，未予重视，此后，患者阴囊处肿物呈进行性增大，遂前往当地医院就诊，当时考虑“泌尿系结核”，口服结核药1年余，阴囊肿大处无明显改善，于2021年2月23 日前往西藏自治区人民医院，门诊以“左侧附睾结核”收入院。入院查体：一般情况可，左侧睾丸附睾增大，约4cm×3cm×2.5cm，质韧，压痛阳性，双侧阴囊内可触及睾丸。临床资料、病理大体形态资料取自患者病史记录和病理申请单。

1.2 方法

术后标本经10%中性福尔马林充分固定后，进行常规取材、组织脱水，石蜡包埋，4um 连续切片，常规HE染色后中性树胶封片，由2名病理诊断医师置于光学显微镜下观察。之后选取合适蜡块，采用EnVision两步法在EDTA（6.0）修复液中高温高压（隔水）修复15min，进行免疫组织化学染色。本次实验所用一抗AE/AE3（克隆号AE1&AE3），EMA（克隆号E29)，Ki-67(克隆号MIB1)，P53(克隆号DO7),MC(克隆号HBME-1)，Calretinin(克隆号2E7),CD10(克隆号56C6）、二抗和DAB 显色试剂均购自广州安必平医药科技股份有限公司。所有抗体均为即用型工作液。所有抗体都设立阴性对照和阳性对照，分别选取已知免疫组化阳性和阴性的正常组织为对照。抗体Ki-67、P53 细胞核出现棕色颗粒为阳性，抗体Calretinin 细胞核/细胞膜出现棕色颗粒为阳性，抗体AE/AE3 细胞质出现棕色颗粒为阳性，抗体EMA、MC、CD10细胞质/细胞膜出现棕色颗粒为阳性，而相应部位未出现棕色颗粒视为阴性。本次免疫组织化学染色全程手工操作，制片完成后在光学显微镜下观察。

2 结果

2.1 影像学检查结果

B超示：左侧附睾可探及中等低回声结节（左侧附睾体可探及大小约3.5cm×2.4cm 中等低回声，内部可探及细小散在光点，边界尚清，形态尚规则，考虑炎性病变；左侧睾丸鞘膜腔积液（少量）（左侧睾丸鞘膜腔可探及0.9cm液性暗区）。

2.2 手术结果

术中进一步观察：左侧睾丸未见明显异常，左侧附睾头略增大，左侧附睾体增大明显，在附睾体部可见一大小约4cm×3cm×3cm，略呈棕色囊性包块，与睾丸后缘粘连，左侧输精管增粗较明显。切除左侧附睾及部分输精管送病理检查。

2.3 病理检查

2.3.1 大体观察 灰红囊性肿物一个，大小4cm×3cm×2.5cm，表面光滑，包膜完整，切面囊性，囊壁厚0.2cm～0.6cm，囊内壁大部分光滑，局灶粗糙，囊内为暗红色胶样物，质软，边界清。

2.3.2 显微镜观察 镜下扩张的导管和小囊肿被覆柱状上皮（图1），以纤维血管间质为轴心的乳头状腺样结构，囊腔内可见乳头，乳头状突起被覆单层或者双层排列的上皮细胞形成腺样结构（图2），囊壁由单层立方或扁平上皮构成，瘤细胞呈柱状，大小一致，界限清楚，胞质清亮，细胞核呈卵圆形或圆形，不易见核分裂，肿瘤周围可见扩张的输出小管内乳头状形成，衬覆单层扁平上皮，囊内见嗜伊红样物质。

图1 扩张的导管和小囊肿被覆柱状上皮（H&E染色，低倍放大）

图2 囊腔内可见乳头，乳头状突起被覆单层或者双层排列的上皮细胞形成腺样结构（H&E染色，中倍放大）

2.4 免疫组织化染色

肿瘤细胞AE/AE3(+)，EMA(+)（图3），Vimentin(+)，Ki-67（index 1%）（图4），P53（-）,MC(-)，Calretinin(-)（图5），CD10(-)（图6）。

图3 囊腔内乳头结构及囊壁上皮EMA(+)（EnVision两步法，高倍放大）

图4 囊腔内乳头结构及囊壁上皮Ki-67（index 1%）（EnVision两步法，高倍放大）

图5 囊腔内乳头结构及囊壁上皮Calretinin(-)（EnVision两步法，高倍放大）

图6 囊腔内乳头结构及囊壁上皮CD10(-)（EnVision两步法，高倍放大）

2.5 病理诊断

附睾乳头状囊腺瘤。

3 讨论

附睾乳头状囊腺瘤是附睾管上皮发生的良性乳头状上皮性肿瘤，由Sherrick 于1956 年率先报道［1］，本例肿瘤周围可见扩张的输出小管内乳头形成。肿瘤多发生在附睾头部，也有文献称肿瘤可发生在精索和睾丸［2-3］，本例肿瘤发生在附睾头体。综述文献报道,附睾乳头状囊腺瘤患者多见于成年人，尤其是性功能活跃期的青壮年男性，年龄在16～65 岁，平均年龄36 岁［4］，本例患者发病年龄为40 岁，无家族性发病年龄，与文献报道一致。附睾乳头状囊腺瘤单双侧均可发生，临床以单侧更为常见，本例也发生于单侧。据统计，23%的单侧及67%的双侧附睾乳头状囊腺瘤患者可发生VHL 综合征［5］。VHL 综合征是一种常染色体显性遗传病，是由位于染色体3p25-26的VHL 肿瘤抑制基因种系突变所致，与其相关的肿瘤包括视网膜HB、胰腺内分泌肿瘤、嗜铬细胞瘤、中枢神经系统HB、肾细胞癌、内耳淋巴囊瘤和附睾乳头状囊腺瘤，同时该病还可发生胰腺囊肿、肾囊肿等［6］。VHL 的诊断标准［7］为单发的视网膜血管瘤或者中枢神经系统血管母细胞瘤，有明确的家族史，同时伴有肝脏、胰腺、嗜铬细胞瘤、肾癌，附睾的部位损害之一，即可诊断；而散发性患者至少有两个视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一个血管母细胞瘤，同时伴有内脏实质肿瘤，即可诊断。所以，当病人被确诊为附睾乳头状囊腺瘤，特别是双侧附睾乳头状囊腺瘤时，应当立即对患者进行VHL 综合征的其他病变检查。当前，随着基因测序的不断普及和发展，VHL 综合征基因突变的筛查成为诊断该病过程中的重要环节。尽早地诊断VHL 综合征并进行严格监测可以有效改善患者预后。但是，该病对机体多个系统都有破坏，部分临床症状不明显，而且发病较晚，病变在临床上呈静止或隐匿状态；另外该病的遗传外显率为不完全或表现度有异，使临床所见也十分不同；如果患者的经治医生对此病认识不足，临床误诊或漏诊病例的情况时有发生。因此，有条件的医院，应对VHL 病患者家族中的所有成员进行基因筛查，对检测阳性的成员进行全面彻底的临床检查及追踪随访，而检测阴性的成员则不用临床监测。

附睾乳头状囊腺瘤在临床上无明显特异性症状和体征，常常以无痛性阴囊肿块主要表现，生长较缓慢，病程长，本例患者也是在发现阴囊无痛性肿块3 年后才就诊。大体形态：肿瘤为囊性或实性，包膜完整，切面多呈囊性，囊腔内为胶样物质，病理学形态主要表现为睾丸输出管扩张，囊肿形成，囊肿被覆柱状上皮，以纤维血管间质为轴心的乳头状腺样结构，囊腔内可见乳头，乳头状突起被覆单层或者双层排列的上皮细胞形成腺样结构，囊壁由单层扁平或立方上皮构成，瘤细胞呈柱状，大小一致，界限清楚，细胞核呈圆形或卵圆形，不易见核分裂，胞质清亮，肿瘤周围可见扩张的输出小管内乳头状形成，衬覆单层扁平上皮，囊内见嗜伊红样物质。本例组织学形态符合其特征。彩超是诊断附睾乳头状囊腺瘤的重要辅助方法，常表现为囊性包块或囊性为主混合性包块［8］，与其他附睾结核、炎症或肿瘤很难进行鉴别。本例彩超左侧附睾探及中等低回声结节，考虑炎性病变。故彩超只能发现睾丸占位，无法确诊，明确诊断仍需结合临床病理形态学改变和免疫表型。

鉴别诊断：（1）转移性肾乳头状透明细胞癌：转移性肾乳头状透明细胞癌临床主要表现为无痛性血尿；影像学肾脏可见占位；镜下癌细胞呈实性巢状或乳头状排列；癌细胞体积较大，呈立方形，细胞核小而深染，圆形位于细胞边缘或中央，间质内有丰富的毛细血管，间质多少不一，分化差时核仁较明显，可伴有肉瘤样区，胞质透明；免疫组织化学标记物CD10、RCC可以阳。本例CD10 标记为阴性且临床肾脏无占位，不支持转移性肾透明细胞癌。（2）低级别乳头状囊腺癌:低级别乳头状囊腺癌呈乳头、小管-乳头或囊性，瘤细胞立方或柱状，异型性明显，核分裂多见，细胞层次明显增多，腺体排列紊乱，且向间质内浸润性生长，并易见出血坏死，免疫组织化学标记物Ki-67 高表达。本例无出血坏死，细胞无异形，间质无浸润，Ki-67（index 1%）低表达，不支持低级别乳头状囊腺癌。（3）间皮瘤:两者在形态学上相似，间皮瘤肿瘤细胞呈扁平或立方形，顶部呈圆顶状，少数细胞呈柱状，高分化上皮性间皮瘤在细胞表面可见一圆圈形“刷状缘”,免疫组织间皮化学标记物MC、Calretenin 可呈阳性。本例免疫组织化学间皮标记物均为阴性，不支持间皮瘤。（4）腺瘤样瘤：大体呈实性结节，一般体积较小。切面灰白、实性，镜下瘤细胞呈立方或扁平状，细胞核呈圆形、椭圆形，空泡状。可见小核排列成小管状或小梁状条索，不形成乳头，也无囊腔形成，免疫组织化学染色显示向间皮分化，MC、Calretenin、D2-40 等可阳。本例囊腔内可见乳头，免疫组织化学间皮标记物均呈阴性，不支持腺瘤样瘤。

治疗与预后：目前外科手术切除附睾是治疗附睾乳头状囊腺瘤最主要且最为有效的方法，能否完整切除肿瘤是影响预后的重要因素。由于本病患者大多为性功能活跃期的青壮年男性，故保留睾丸对患者心理、生理均有十分重要的意义。但是，如果肿瘤生长比较大，粘连较严重或者高度怀疑恶性时，仍有切除睾丸的必要。附睾乳头状囊腺瘤是一种良性肿瘤，一般预后良好，国内尚无复发和恶变病例报道［9］。

综合上述，附睾乳头状囊腺瘤是一种临床十分罕见的良性肿瘤，无明显临床症状和体征，可伴有VHL 综合征，诊断时需要结合临床资料、镜下特征及免疫表型。病理形态学上需要和转移性肾乳头状透明细胞癌、低级别乳头状囊腺癌、间皮瘤、腺瘤样瘤等肿瘤相鉴别。该疾病需要特别关注的是与VHL 综合征的相关性，一旦发现附睾乳头状囊腺瘤，应首先考虑VHL 综合征的可能，询问其家族史，对明确诊断的患者应进行影像学或者基因学检查，从而排除VHL 综合征，避免VHL 相关的其他肿瘤发生。