石膏固定保守治疗与手术直接修复急性踝关节外侧副韧带损伤的比较观察

宋俊杰 王铁锤 郭 星

山西省晋城大医院骨科五病区，山西晋城048006

踝关节外侧副韧带是确保踝关节功能正常发挥的重要结构，其损伤较为常见，在关节韧带损伤数量中居首位[1]。踝关节各组织韧带中，外侧副韧带损伤率较高，在所有急性运动损伤中发生率为16%～21%[2]，若治疗不及时则可能发展为慢性踝关节不稳定，严重者可合并外踝尖撕脱骨折。临床治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的手段分为保守治疗与手术治疗，虽然80%的患者经保守治疗后踝关节功能可得到有效改善[3]，但仍有20%的患者其症状持续存在[4]。当前临床对于急性踝关节外侧副韧带损伤患者的治疗手段依然存在争议，为此，本研究旨在通过对比石膏固定保守治疗与手术直接修复急性踝关节外侧副韧带损伤的临床效果，为急性踝关节外侧副韧带损伤的临床治疗手段选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择晋城大医院2018年2月至2020年2月收治的急性踝关节外侧副韧带损伤患者60例为研究对象，纳入标准：急性损伤（发生时间＜2周）；影像学确诊为外侧副韧带损伤；可配合诊疗，自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准：合并踝关节骨折及周围骨折；合并内侧三角韧带撕裂、下胫腓联合韧带撕裂；有慢性踝关节不稳定；有严重的踝关节病变如骨关节结核、化脓性感染、骨关节炎、类风湿关节炎等；自行出院与失访者。采用随机信封法分为保守组（n=30）与手术组（n=30），保守组男17例，女13例；年龄18～70岁，平均（35.74±6.82）岁；损伤原因：运动伤13例，扭伤10例，坠落伤5例，其他2例。手术组男16例，女14例；年龄21～68岁，平均（36.22±7.16）岁；损伤原因：运动伤15例，扭伤8例，坠落伤4例，其他3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 保守组 入院后给予局部冷敷并制动，确诊后给予石膏固定治疗，测量患者小腿外侧中部、内侧中部至足底间长度，将合适宽度的石膏卷反折12层并内置棉垫，U形贴于小腿外侧、内侧、足底，内侧低于外侧，外缠绷带后踝外翻略呈背伸状态，保持4周[5]，严重者根据实际情况可延长1～2周。结束后配合踝关节功能锻炼。

1.2.2 手术组 入院后给予局部冷敷并制动，确诊后给予手术直接修复治疗，采用硬膜外麻醉，于外踝部前下方做一大小适当的弧形切口，将视野内可见血肿清除，暴露受损韧带，将已失活的韧带纤维切除。取踝部轻度外翻状态（90°背伸），在腓骨远端拧入可吸收骨锚钉，利用锚钉线编织缝合断裂的韧带与肌腱。麻醉过后无不适反应则可开展足趾活动、股四头肌收缩练习、抬腿练习等，术后3周指导踝关节主动屈伸练习，术后4周复查韧带愈合情况、指导踝关节内外翻活动练习等[6]。

1.3 观察指标与评价标准

两组患者均随访10个月，治疗10个月后到院复查，评价治疗效果。比较治疗前、10个月后足后段功能情况与随访期间并发症发生情况。①治疗效果。根据《骨科学》[7]中相关标准拟定，分为治愈、好转、未愈。治愈：踝关节症状消失，内翻应力试验[8]结果为阴性，距骨倾斜角＜50°，踝关节活动正常；好转：踝关节症状改善，内翻应力试验结果为阴性，距骨倾斜角50°～90°；未愈：未达到上述标准。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。②足后段功能。采用美国足踝外科协会（The American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）[9]标准进行评价，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，＜50分为差，分值越高代表踝关节功能越好。③并发症发生情况。观察踝关节强直、踝关节活动障碍、深静脉血栓、瘢痕遗留的发生情况并记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

手术组临床治疗总有效率高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后AOFAS评分比较

治疗前两组AOFAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；10个月后两组AOFAS评分均高于治疗前，手术组评分高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后AOFAS评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后AOFAS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 10个月后 t值 P值保守组 30 44.78±6.52 81.92±4.55 25.586 0.000手术组 30 45.17±6.84 88.66±3.78 30.481 0.000 t值 0.226 6.241 P值 0.882 0.000

2.3 两组随访期间并发症发生情况比较

手术组并发症总发生率高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组随访期间并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

急性踝关节外侧副韧带损伤在临床中较为常见，如果在损伤早期没有得到及时有效的处理，可能会发生踝关节外侧松弛，进而导致慢性踝关节不稳，对踝关节活动功能产生不利影响，易出现慢性疼痛与踝关节反复扭伤，增加踝关节退变与骨关节炎的发生风险[10]。当前临床对于急性踝关节外侧副韧带损伤的治疗方案并无统一标准，但治疗目的均为防止踝关节产生慢性不稳定性。目前大多数临床研究结果均支持对于轻微的韧带损伤与不完全性损伤采用保守治疗的方案，通过绷带包扎或石膏固定，可让受损韧带在愈合过程中保持适当的长度与解剖排列，再辅以关节功能范围活动锻炼与肌肉锻炼，能取得较为满意的治疗结果[11]。而对于韧带完全性撕裂的情况，如果采用保守治疗则易导致撕裂或断裂的韧带在回缩过程中形成瘢痕，愈合难度较大，从而影响踝关节功能。故有学者[12]认为，为确保治疗后踝关节稳定性，应在治疗方案中兼顾外侧副韧带。

从本研究结果来看，手术组总有效率高于保守组，10个月后手术组AOFAS评分高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示手术直接修复急性踝关节外侧副韧带损伤的临床效果较石膏固定保守治疗好，患者足后段功能恢复较好。有研究结果与本研究结果相仿[13-14]。当前对于急性踝关节外侧副韧带损伤的治疗方式依然存在争议，国外有学者[15]通过长达14年随访的随机临床对照研究发现，对于Ⅲ型急性踝关节外侧副韧带损伤采用手术治疗与功能治疗所取得的踝关节活动恢复水平无明显差异，绝大部分患者能够恢复至损伤前的运动水平，但其研究发现，手术治疗可以降低韧带损伤复发率。手术治疗多适用于踝关节韧带损伤较为严重的患者，其能够恢复踝关节局部生理解剖结构，从而确保踝关节功能的重建，能最大限度地恢复其正常功能。本研究结果显示，手术组并发症总发生率高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示石膏固定保守治疗与手术直接修复急性踝关节外侧副韧带损伤有各自的临床应用优势，保守治疗可避免手术相关并发症的发生，手术临床治疗效果虽较好，但术后并发症发生率较保守治疗高[16]。手术治疗往往会对关节本身的生物力学造成不同程度的影响，从而导致相关并发症的发生。且手术后患者往往因麻醉、疼痛应激等原因长时间制动，制动时间的增加在一定程度上也会导致并发症发生率的升高。因此，对急性踝关节外侧副韧带损伤患者应根据损伤部位的疼痛、肿胀情况进行探查，判断其损伤严重程度，可结合前抽屉试验、内外翻应力试验[17]判断踝关节的稳定性与韧带损伤严重程度，根据综合评估结果选择相应治疗方案。

综上所述，石膏固定保守治疗与手术直接修复急性踝关节外侧副韧带损伤各有临床优势，保守治疗可避免手术相关并发症的发生，手术临床治疗效果较好、患者足后段功能恢复较好，应根据患者损伤情况选择适宜的治疗方法。