cN0期甲状腺乳头状癌右侧喉返神经后方淋巴结转移危险因素的分析及临床意义

林木本 林国文 王观胜 黄少平

广东省廉江市人民医院，广东廉江524400

甲状腺乳头状癌以骨骼疼痛、颈部包块、咯血、声音嘶哑、咳嗽为临床症状，其属于常见的甲状腺恶性肿瘤，该病恶性程度较低，患者的生存周期较长，在疾病发展过程中极易出现颈部淋巴结转移情况[1-2]。在颈淋巴结阴性（cN0期）甲状腺乳头状癌患者未发生颈部淋巴结转移时，及时进行手术治疗能够控制疾病进展、促进预后[3]。然而，一旦患者出现颈部淋巴结转移，尤其是中央区淋巴结，则会增加其术后复发、远处转移的概率。右侧喉返神经后方淋巴结（Ⅵ-B）转移常见于cN0期甲状腺乳头状癌的发展过程中，临床需要明确引起cN0期右侧Ⅵ-B转移的相关影响因素，以便提前制订针对性干预措施，减少复发、改善预后[4]。鉴于此，本研究回顾性选取于2017年6月至2020年6月在廉江市人民医院行手术治疗的86例cN0期甲状腺乳头状癌患者，旨在分析cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移的危险因素及其临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于2017年6月至2020年6月在廉江市人民医院行手术治疗的86例cN0期甲状腺乳头状癌患者的临床资料，观察患者的右侧Ⅵ-B转移情况，根据有无右侧Ⅵ-B转移分为转移组（16例）和未转移组（70例）。纳入标准：①超声影像学显示甲状腺存在肿块或结节，细胞学检查诊断为cN0期；②言语交流能力正常；③临床资料完整。排除标准：①伴随凝血功能障碍或全身性传染性疾病者；②合并心、肝、肾功能严重不全者；③存在严重精神疾病既往史者；④不能完成随访者。

1.2 方法

临床资料收集：①采用本院自行设计的“一般资料调查问卷”进行调查，该问卷调查患者的既往史、姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址。②收集患者右侧Ⅵ-A区淋巴结转移情况（阴性、阳性）、肿瘤大小、病灶位置（右侧、双侧）、是否合并桥本甲状腺炎、有无肿瘤包膜侵犯、肿瘤数目（单发、多发）的病理资料。在资料搜集完成后，由同一名医务人员进行整理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 86例cN0期甲状腺乳头状癌患者右侧Ⅵ-B转移情况

86例cN0期甲状腺乳头状癌患者中，有16例发生右侧Ⅵ-B转移，发生率为18.60%。见表1。

表1 86例cN0期甲状腺乳头状癌患者右侧Ⅵ-B转移情况

2.2 单因素分析

两组患者性别、病灶位置、合并桥本甲状腺炎情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组右侧Ⅵ-A区淋巴结转移、年龄、肿瘤数目、肿瘤大小、肿瘤包膜侵犯情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 单因素分析[n（%）]

2.3 cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移危险因素赋值说明

对单因素分析差异有统计学意义的5项危险因素进行赋值，赋值水准为0.571。见表3。

表3 cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移危险因素赋值

2.4 多因素logistic回归分析

经单因素分析显示，cN0期甲状腺乳头状癌患者发生右侧Ⅵ-B转移的可能危险因素有右侧Ⅵ-A区淋巴结转移、年龄、肿瘤数目、肿瘤大小、肿瘤包膜侵犯（P＜0.05）。经多因素logistic回归分析显示，cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移的独立危险因素有右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性、原发肿瘤直径＞1 cm、肿瘤多发、包膜侵犯（P＜0.05）。见表4。

表4 多因素logistic回归分析

3 讨论

右侧Ⅵ-B位于右侧喉返神经后面深层，内侧界为食管旁，上界为甲状腺下动脉，外侧界为颈总动脉内侧缘，下界为气管食管沟与颈总动脉交叉处[5-6]。在cN0期甲状腺乳头状癌患者中，右侧Ⅵ-B转移是引起术后复发的因素之一。cN0期甲状腺乳头状癌术后复发时患者需再行手术治疗，会增加甲状旁腺、喉返神经损伤等并发症发生风险，不利于患者预后[7]。本研究观察发现，86例患者中，有16例发生右侧Ⅵ-B转移，发生率为18.60%。由此可见，在cN0期甲状腺乳头状癌患者中，右侧Ⅵ-B转移存在较高的发生率。因此，为改善患者预后、降低局部复发风险，应对右侧Ⅵ-B转移的危险因素进行研究，以便指导临床进行右侧Ⅵ-B清扫。

本研究中，经多因素logistic回归分析显示，cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移的独立危险因素有右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性、原发肿瘤直径＞1 cm、肿瘤多发、包膜侵犯（P＜0.05）。具体分析如下：①原发肿瘤直径＞1 cm。患者的肿瘤直径越大，其累及周围组织的范围就越广，而右侧Ⅵ-B转移率会相应提高。然而，在王耀宗等[8]的研究中，行单因素分析发现，原发肿瘤直径＞1 cm与右侧Ⅵ-B转移密切相关，但利用多因素logistic回归分析判断该因素并不是右侧Ⅵ-B转移的独立危险因素。这一研究结果与本研究结果存在一定差异，可能与患者个体差异、研究样本较少等因素有关；②包膜侵犯。包膜的形成具有抑制癌细胞生长和转移的作用，若患者存在包膜侵犯，则会增加癌细胞转移风险[9-10]。侯建忠等[11]的研究中，同样认为包膜侵犯是甲状腺乳头状癌出现右侧Ⅵ-B转移的独立危险因素，该研究建议，针对存在包膜侵犯的患者，应高度重视右侧Ⅵ-B区的探查，必要情况下还需在术中进行右侧Ⅵ-B区清扫，以降低局部复发率；③肿瘤多发。肿瘤的数目越多，其分布范围越广，极易出现右侧Ⅵ-B区转移。刘世强等[12]的研究与本研究观点一致，该研究认为，可将肿瘤多发作为cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移的预测因素。可见，明确患者是否为肿瘤多发对判断右侧Ⅵ-B转移具有重要作用；④右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性。右侧Ⅵ-B位于右侧喉返神经后面深层，而右侧Ⅵ-A区则位于右侧喉返神经浅层[13-14]。当患者存在右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性时，说明患者肿瘤已出现转移情况，且该区域距离右侧Ⅵ-B区较近，患者右侧Ⅵ-B区的转移率相对较高。通过上述危险因素分析，本研究得出以下建议：若cN0期甲状腺乳头状癌患者存在上述危险因素，建议加强右侧Ⅵ-B区探查。同时，由于右侧Ⅵ-B区组织血管丰富，区域空间较为狭窄，且喉返神经与其关系密切，在开展cN0期甲状腺乳头状癌手术治疗时不可盲目清扫[15]。针对存在危险因素的患者，经过探查后方可进行右侧Ⅵ-B区清扫，尽可能避免不必要的损伤。在清扫时，需全程显露及保护右侧喉返神经，先开展浅层淋巴结清扫，随后尝试使用示指第一节指腹进行触诊，探查喉返神经后方是否存在转移情况。若条件允许，建议将纳米碳淋巴示踪技术应用到清扫过程中，以提高淋巴结清扫数目，降低局部复发率。总之，针对cN0期甲状腺乳头状癌患者，为减少术后复发率，改善其预后，临床必须进行危险因素评估，制订针对性的手术治疗方案，最大程度上清除转移的淋巴结。

综上所述，原发肿瘤直径＞1 cm、包膜侵犯、肿瘤多发、右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性是引起cN0期甲状腺乳头状癌患者右侧ⅥI-B转移的危险因素，在cN0期甲状腺乳头状癌行右侧中央区淋巴结清扫时，右侧Ⅵ-B淋巴结应常规清扫，当发生右侧Ⅵ-A区淋巴结转移阳性、原发肿瘤直径＞1 cm、肿瘤多发、包膜侵犯时，应注重彻底清扫右侧Ⅵ-B淋巴结。虽然本研究明确了cN0期甲状腺乳头状癌右侧Ⅵ-B转移的独立危险因素，但因所选取的研究样本少影响，导致研究数据存在一定不足，后续还需加大样本量开展进一步研究。